改良型造口袋裁剪技术在特殊肠造口中的应用效果观察

马金龙，李 芬，罗 洋，李 丹

肠造口是指由于治疗需要从腹腔拉一段肠管，且在腹壁切口处进行开口缝合以便病人排泄粪便的方式[1]。病情的特殊性，病人行袢式造口、蘑菇形造口。这类造口对于护理水平要求较高。如护理不当会导致肠造口周围皮肤损伤[2]，其中造口底盘排泄物的渗漏是导致皮肤损伤最常见的原因[3]。尤其是回肠造口排泄物主要为碱性液，具有很强腐蚀性，一旦渗漏超过1h，局部皮肤即可被肠液侵蚀，造成糜烂、剧烈疼痛、红肿、破溃[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年4月我院消化肿瘤外科126例行肠造口术病人为研究对象。对每位病人进行单双数编号，采用计算机随机数字表法分为观察组和对照组各63例。两组一般资料比较见表1。纳入标准：①年龄18～80岁；②意识清楚，能自主表达和正常沟通；③特殊肠造口：袢式造口和蘑菇形造口；④知情同意并配合本研究。排除标准：①有精神病史病人；②造口周围10 cm内有皮肤病者或对造口产品过敏者；③造口回缩者；④不愿意参加本研究者。本研究方案经医院医学伦理委员会审核同意，参与研究的病人均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 造口袋更换方法 两组病人造口袋均选择康乐保(5985型)造口袋、防漏膏(12050型)、液体敷料(3M型)、造口粉(1907型)弹力贴胶(12070型)、黏胶祛除剂(12010型)。由专职造口专科护士对两组造口袋更换、裁剪方法进行培训，且培训合格后方可参与本研究，均由专职造口护士进行操作。

1.2.2 对照组 采用标准化造口护理流程(A佩戴→R移除→C检查)[5-7]：①用生理盐水或清洁水清洗造口及周围皮肤[8]，保持皮肤的干净和干燥。②使用造口尺测量造口大小。③根据所测量造口的大小，依据造口根部的大小，在造口底盘上剪出大于造口1～2 mm的开口[9]，用手捋顺开口内侧。④在造口袋开口处粘贴封口条。⑤封闭造口袋开口。⑥喷洒少许造口护肤粉在造口周围，均匀涂抹，几分钟后将多余粉末清除[10]。⑦将3M型液体敷料[11]离病人皮肤15 cm处，均匀喷洒，避免喷在造口上。⑧将防漏膏[12]涂在造口周围，用湿棉签将其抹平。⑨除去底盘粘贴保护纸，把底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上，用手从下往上按紧粘胶[13]。⑩用棉签或手指沿造口根部按压，暖手捂热3 min，让粘胶更贴合。

1.2.3 观察组 观察组在常规护理ARC基础上，对第③步、第⑧步和第⑨步技术和步骤上进行改良，具体操作如下：①根据造口根部大小，裁剪出大于造口1～2 mm造口袋开口，对于袢式造口，在裁剪好造口袋的基础上，与造口支架平行，沿着内径最大直径处再次由内向外呈“一字形”裁剪。②对于蘑菇形造口可采用“十字形”裁剪。③将造口底盘上的粘胶保护纸暂不揭除，沿中心的最大直径裁剪为两个半圆形。④将裁剪好的“一字形”或“十字形”造口袋，向外展，轻松套在造口上。⑤待造口底盘自行回弹。⑥涂上适量防漏膏，用湿棉签将其摸平。⑦将两个半圆形粘胶保护纸揭除。⑧用手指或棉签轻按造口根部和造口裁剪处。⑨暖手捂热3 min。

1.2.4 观察指标 观察两组病人造口术后12 d内，底盘发生渗漏、造口周围皮肤发生破损与造口更换时间。记录术后第1天、第4天、术后第7天、术后第10天，底盘发生渗漏、造口周围皮肤发生破损例数；记录术后第1天、术后第4天、术后第7天、术后第10天造口更换时间。

1.2.5 评价方法 造口底盘发生渗漏判断标准[14]：造口周围皮肤因肠道排泄物刺激引起颜色改变(发红)[15]，底盘上残留有排泄物均判断为渗漏发生[16]。造口周围皮肤损伤判断标准为：造口皮肤评估工具DET评分是一种标准化工具，被确定为能最广泛的涵盖造口周围皮肤异常的领域，包括变色(Discolouration)、侵烛(Erosion)、组织增生(Tissue Overgrowth)3个部分[17]。该工具重测信度为0.84，评定者间信度为0.54～0.70[18]。造口更换时间判断标准：从测量造口尺寸开始，捂热加温时结束。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。造口周围粪水性皮炎和造口底盘渗漏的发生率采用χ2检验，两组造口袋更换用时采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

表2 两组病人发生粪水性皮炎、造口底盘渗漏发生率及造口更换用时比较

3 讨论

3.1 特殊肠造口现存的问题及难点 在临床中，护士使用造口尺测量造口根部后，裁剪造口袋，为了避免造口袋压迫肠管，裁剪造口袋时会采用两种方式：一种是按照标准化裁剪，大于根部1～2 mm[19]。袢式造口为了防止肠造口陷入腹腔，人为放置一个可移动的塑料支架起支撑作用，造口支架通常大于裁剪的造口袋开口，护士在为袢式肠造口更换造口袋时，先将造口支架一段放置造口袋中，后将肠造口套入造口袋，最后再提拉造口支架，将支架另一端套入。防漏膏会随着支架的移动而变化位置，造成防漏膏未起到密封的作用，从而更易发生造口底盘的渗漏或造口周围皮肤的损伤，反复移动支撑架，严重影响了造口更换速度。且提拉支架会造成病人疼痛不适。而蘑菇形造口更换造口袋时，护士一样会采用袢式造口袋裁剪方式，通过用手挤压蘑菇头，压迫蘑菇头肠管，然后用力将肠管推进造口袋中，人为挤压肠管可能会加重肠管的水肿，甚至肠黏膜的出血，引起病人的不适，家属的恐慌。挤压肠管时，肠管的分泌物会随着肠壁下流，影响防漏膏与肠管的贴合度，造口渗漏的发生和皮肤的损伤[20]。另外一种裁剪方式，为了方便套入造口袋，刻意将造口袋裁剪大，利用大量的防漏膏填塞底盘与肠管之间的间隙，而防漏膏会随着排泄物的侵蚀逐渐被溶解，发生粪水性皮炎与皮肤的损伤，回肠造口发生更为明显[21]。

3.2 改良型造口袋裁剪技术在特殊肠造口的优势 通过改良型造口袋裁剪方式，既可避免人为刻意将造口袋裁剪过大，同时也能达到标准化裁剪要求。“一字形”裁剪方法不用移动造口支架[22]，同时让造口支架更容易通过，“十字形”裁剪方法不用挤压肠管，既方便了护士的更换，同时也减轻了病人的不适感。底盘上的粘胶保护纸套入后再揭除，避免套入造口袋时，肠管上肠液对底盘浸湿造口底盘不粘，而发生底盘发生渗漏。更换防漏膏使用顺序，可避免揭除底盘上粘胶保护纸将防漏膏带走，起到良好的防漏作用，也避免了防漏膏的浪费。采用改良型造口护理技术后，观察组病人造口底盘渗漏低于对照组，观察组造口周围皮肤发生损伤低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后第1天、术后第4天、术后第7天、术后第10天，观察组造口袋更换时间除术后第1天外时间均缩短，具有统计学意义(P<0.001)。

4 小结

本研究结果显示，采用改良型肠造口护理技术对袢式、蘑菇形肠造口病人进行造口维护时，“一字形”“十字形”造口袋裁剪方法，底盘上的粘胶保护纸套入后再揭除法，调整防漏膏使用顺序法，既在标准化造口护理基础原则上，同时能减轻粪水性皮炎和造口周围皮肤的损伤。除术后第1天，造口更换时间较对照组较长外，其余时间均缩短，可能与造口专科护士首次接触病人造口，需要反复比较、考量，排泄口朝向的放置有关。除术后第1天外，底盘渗漏发生率均小于对照组，可能与造口袋在手术室由非造口专科护士安装，缺乏造口护理技巧有关。因此，该方法仅仅在国际造口治疗师指导下，造口专科护士操作下实施，对造口的评估、裁剪方法技巧要求较高，如果运用到普通家属自护上，需要进行专业的指导及考核后方可进行。为了防止回肠造口稀薄样大便沿着“一字形”“十字形”裁剪的缝隙发生渗漏，可在底盘处涂上适量防漏膏，起到隔离作用。