基于Donabedian理论的院前急救护理敏感质量指标构建研究

冷志兵，蒲亨萍，苏家琼，杨 平

随着生活质量提高和市民保健意识增强、老龄化程度增高、各类交通与工伤事故多发以及辖区内人口不断导入，这些因素都促使对院前急救的需求量逐年上升[1]。院前急救护理在急危重病人的院前抢救和安全转运中均起着不可替代的作用。随着院前急救服务范围和功能的不断扩展以及急救人员医疗措施内容的增加，对在院前急救护理服务的价值和效果需要进行更严格的监管[2]。这使得院前急救系统变得更加复杂，也使得其质量管理变得难以评价和比较，其主要原因是对院前急救中使用的质量评价指标或评价方式不统一，且缺乏统一的数据收集方法[3]。美国医学研究所在2006年发表的题为“处在十字路口的紧急医疗服务”的报告中建议：发展以证据为基础的、标准化的质量标准，该标准可在全国范围内进行使用和比较[4]。爱尔兰Murphy等[5]通过文献回顾预筛选出了71项院前急救关键绩效指标，经过3轮德尔菲问卷咨询最终确定了101项指标，包括结构指标7项，过程指标74项，结果指标20项。目前国内对院前急救护理质量管理尚无统一的评价方法和体系，这就导致了现行的护理质量管理指标条目繁多、内容繁琐、针对性不强，加之公众对院前急救服务质量的期望值不断攀升，现行的护理质量评价标准和方法已经不能够满足当前护理质量管理的需求。2016年7月，由国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所护理中心组织编写的《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[6]正式出版，明确地提出了医院护理质量监测的12个敏感指标，并对指标的计算方式、数据来源和数据收集方式均做了明确的阐述，成为全国医院使用敏感指标进行管理的重要依据。此后，在全国各地护理质量管理者的努力下已逐步开始研究构建各专科的护理敏感质量指标：余满荣等[7]运用两轮德尔菲法构建了14项手术室专科敏感指标；黄天雯等[8]运用德尔菲法构建了10项骨科护理质量敏感指标。而院前急救护理敏感质量指标暂无相关研究报告。因此，从院前急救护理管理的实际出发，从院前急救的专科个性化出发，运用各种科学的方法和手段，并在综合分析国内外现有的文献、我国国情以及文化背景的基础上，建立一套特异性及敏感性的院前急救护理质量评价指标已势在必行。

1 对象与方法

1.1 专家基本情况 本研究共遴选专家30名，分别来自北京市、上海市、广东省、重庆市、四川省、广西壮族自治区以及贵州省等。第一轮共发放函询问卷30份，收回有效问卷28份。第二轮共向28名专家发放函询问卷，为第一轮中有效回收问卷的专家。专家年龄(49.75±5.13)岁；副高及以上职称26人(92.86%)；从事急诊急救护理工作10年以上17人(60.71%)，从事护理质量管理工作10年以上25人(89.29%)。

1.2 方法

1.2.1 文献回顾法 通过在中国知网、万方、维普、CBM数据库中使用“院前急救”“护理”“质量指标”“质量评价”“质量监测”等中文检索词进行检索；通过在PubMed、Ovid、Web of Science数据库中使用“emergency medical services”，“pre-hospital emergency care”“ambulance service”“quality indicators”“index”“clinical performance indicator”等检索词进行文献检索，了解国内外院前急救护理质量评价的研究现况。

1.2.2 头脑风暴和小组讨论法 组织10名(其中副高及以上职称8人、中级职称2人，硕士2人、本科学历8人)对本研究内容较熟悉的护理质量管理人员组成研究小组并展开头脑风暴：首先向各位成员介绍本研究的背景及目的，请大家结合我国有关院前急救的政策、指南和护理质量管理现状提出能反映院前急救护理质量管理特征的指标；通过小组讨论法将文献回顾中得到的指标与小组成员头脑风暴所提出的指标进行整合、修改、补充与完善，形成第一轮函询问卷的内容。

1.2.3 德尔菲(Delphi)法 德尔菲法又称专家意见法或专家函询调查法[9]，是由调查者拟定调查表后按照程序以函件形式向专家组成员分别发放进行调查，在分析汇总第一轮专家咨询结果的基础上，形成新的“评价指标”问卷进行下一轮专家咨询，经过多轮归纳、总结和修改，最终专家组成员意见逐渐趋于集中。该方法具有避免专家的横向联系，专家间不能相互讨论，避免了权威专家干扰结果等特点。文献中显示经典的德尔菲专家咨询法多为2轮或3轮，2轮之间的间隔一般为4周或5周，且通常专家咨询组人数在15～50人[10]。

1.2.4 层次分析法 美国运筹学家托马斯·塞蒂于20世纪70年代正式提出层次分析法(The analytic hierarchy process,AHP)，它是一种定性和定量相结合的、系统化、层次化的分析方法[11]。层次分析法可用于确定权重进行排序，且可以与其他方法(如德尔菲法)进行相互补充[12]。层次分析法可以将人的主观判断结果用数量的形式表现出来，使判断科学化、条理化，克服了决策者的个人偏好[13]。

1.2.5 统计学方法 用频数、构成比等对专家基本信息(如年龄、学历、职务、职称、工作年限等)进行描述分析。使用均数、标准差、变异系数对函询指标赋值分数进行描述分析；用变异系数(CV)以及Kendall协调系数(W)表示专家意见协调程度。CV反映专家对各指标打分的波动程度，CV值越小说明专家意见协调性越好，通常要求CV值在0.3以下为佳；W数值介于0～1，W越大说明专家间协调程度越好[14]。用专家权威系数表示专家意见权威程度(Cr)，一般由专家打分判断依据(Ca)和专家对内容的熟悉程度(Cs)两方面因素决定，专家权威程度=(判断依据+熟悉程度)/2，参考相关研究中提供的判断依据量化值和熟悉程度量化值进行计算[14]。用问卷回收率表示专家积极系数。使用Excel 2007、SPSS 18.0统计软件进行数据整理统计分析，检验水准α设定为0.05。

1.3 质量控制

1.3.1 函询专家入选标准 函询专家的代表性和权威性关系到质量评价指标的客观性和准确性，本研究根据专家从事急诊急救年限、护理质量管理年限及所在单位级别进行遴选。专家入选标准：①专家积极性较高，愿意参与本研究；②具有专科及以上学历，副高及以上职称；或具有硕士以上学历者职称中级及以上；③从事急诊急救工作≥5年，从事护理质量管理工作≥5年；④专家所在单位等级为三级以上。专家排除标准：排除前期参与本研究小组讨论的专家。

1.3.2 资料收集整理 问卷发放到专家后随时与专家保持联系，以便协助专家解决遇到的问题，同时追踪和催回问卷，提高问卷有效回收率。问卷返回后由小组成员认真核查，对漏填和错填项目及时与专家联系并确认其观点。所有数据录入与统计均经由双人核对并复查以确保数据录入的准确性。对重要度评分≥4分且变异系数<0.3的项目予以保留，对变异系数≥0.3的项目由小组讨论删除或进行修改[15]。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据制定的检索策略共计检索出文献1 802篇，分别将检索结果导入到EndNote X7软件中进行管理，去除重复文献619篇，剩余1 183篇文献通过阅读文题和摘要，排除不相关文献1 127篇，剩余56篇文献通过阅读全文，剔除40篇不包含相关指标的文献，最终纳入相关文献16篇。

内容是这样的，班主任：20日不用补课了，开学直接来上课。一个同学家长问：老师，是真的吗？班主任说：当然是真的，让你们开开心心地玩几天。

2.2 专家积极性 专家积极性用专家积极系数表示，专家积极系数使用问卷回收率体现。在专家函询开始前，研究组成员通过短信、电话或邮件等形式先联系专家，告知专家本研究的目的及方法，此过程得到了各位专家的积极响应。函询过程中随时保持与专家的联系，以协助解决专家遇到的问题，并可以有效地催收问卷。通过这些方法使两轮函询专家积极系数达到了93.33%和100.00%。通常认为50%的回收率是德尔菲研究的最低要求，达到70%回收率即是很好的结果[16]。

2.3 专家权威性 本研究两轮专家意见权威程度系数分别为0.89和0.91。专家的权威性对结果的可靠性具有重要的影响，权威性是根据专家对函询内容的熟悉程度、判断依据以及专家在某一领域内的学术造诣等方面内容构成。本研究遴选的函询专家均是在护理质量管理领域具有一定权威，在护理质量管理方面具有较高水平的学术造诣。一般来说，函询专家意见权威程度系数(Cr)≥0.7即可认为专家的判断结果可以接受，Cr值越大说明专家权威程度越高。因此，可以认为本研究中函询专家具有良好的权威性，保障了结果的可靠性。

2.4 专家意见协调性 两轮专家函询中指标重要程度CV值波动范围分别为0.06～0.41、0.04～0.23，两轮函询后变异系数最大值变小，最终都小于0.3，说明专家间意见逐渐趋于集中。协调系数(W)值介于0～1，且值越大说明专家意见间协调程度越高，两轮函询专家意见协调程度系数同时两轮协调系数及其χ2检验结果见表1。

2.5 权重判断结果 根据层次分析法的步骤和程序，首先应构建判定矩阵，判定矩阵中元素的值可以反映专家对各指标间相对重要性的评价，通常采用Saaty九级判断标度(打分范围1～9)及其倒数的方法。但当构成元素较多时可利用重要性赋值均数等方法进行打分[17]。以一级指标(结构、过程、结果重要性赋值均数)为例构建如表2所示判断矩阵：

表2 一级指标判断矩阵

根据层次分析法的要求，需要计算权向量并做一致性检验，参照同类研究提供的计算方法[18]，以计算一级指标权重为例，在MATLAB 9.0软件中输入运算过程即可得出一级指标各维度权重。

经过计算得到一级指标中各维度权重分别为：结构指标权重0.332 5、过程指标权重0.139 7、结果指标权重0.527 8。根据上述过程可依次计算出其余指标权重，最终计算得到各级指标权重结果及指标条目内容见表4。各矩阵一致性检验结果(CR)值均<0.1，一致性检验均通过，见表3。

表3 各矩阵一致性检验结果

表4 最终确定的指标及权重计算结果

3 讨论

3.2 指标构建的科学性及可靠性 研究方法的科学性是使结果保持科学性的重要保证，使用正确的研究方法才能获得科学可靠的结果。本研究首先采用文献回顾法、头脑风暴法和小组讨论法初步拟定潜在指标，并在此基础上进一步采用德尔菲法与层次分析法进行指标构建和权重分析。德尔菲法是指标构建过程中最常用的方法，在国内外许多领域指标构建中广泛应用[22]。本研究经过两轮的德尔菲专家函询，让专家独立地对问卷进行填写，能够有效地避免专家意见出现附和、权威倾向等问题。本研究还采用层次分析法，将定性和定量的方法结合起来，根据专家对各项指标重要性赋值均数使用MATLAB 9.0软件确定各指标权重，最终构建了结构-过程-结果3个层级共计21项指标，并给出了各指标计算公式和数据收集方式。整个研究过程设计合理、方法使用得当、步骤完整有序，最终使结果更具科学性。

专家素质和数量控制是否得当，对研究结果可靠性具有至关重要的作用。本研究遵循专家选取的代表性和权威性原则，并结合本研究特点进行函询专家的遴选，参与函询的28名专家具有丰富的护理质量管理知识和经验，专家遍及北京市、上海市、广东省、重庆市、四川省、广西壮族自治区以及贵州省等，医院等级为三级以上综合医院，可以较充分的代表不同地区、不同发展水平的院前急救护理质量管理现状，且函询专家的数量也与德尔菲法专家人数15～50人的要求相符合。

3.3 指标内容分析

3.3.1 结构指标 根据Donabedian对结构指标的定义中包含的人力资源、物质资源和组织结构等方面来指导本研究中结构指标的构建，本研究最终确定了5项结构指标。函询过程中专家对BLS/ALS认证率此项指标存在一定争议，几名专家提出类似的意见：从专家所在单位和其所了解的医院实际情况来看，对BLS/ALS认证普遍较少，因此专家建议删除此指标。经过小组讨论认为：从目前来看国内医院对BLS/ALS认证率确实普遍较少，但考虑到逐步与国际接轨的发展趋势，今后的认证率会逐渐上升，且统计此指标可以了解医院对院前急救护士水平的重视程度，因此决定保留该指标。5个结构指标整体的权重为0.332 5，在3个维度中排第二，高于过程指标整体权重但低于结果指标整体权重，说明在整个急救过程中都更加注重结果，但结构指标的重要性也不应被忽视，因其能对急救过程和结果有较大影响，故需要进行有效的监测。

3.3.2 过程指标 过程指标是指病人能实际接受或者护士具体实施措施的过程，过程指标的制定需要充分考虑到院前急救的特殊性，且需要结合国内院前急救发展水平现状。过程指标整体权重为0.139 7，低于过程指标整体权重且远低于结果指标整体权重。这与院前急救自身特点有紧密的关联，由于院前急救存在急救现场情况不稳定、病种多样且变化快等特点[23]，用于监测质量的过程指标不能全方位覆盖，因此本研究在选择指标时主要选择质量控制的重点环节进行监测。

3.3.3 结果指标 结果指标是指病人接受医疗服务后的健康状态的结果，也包含最重要的病人满意度。因此，在结果指标中病人满意度权重排名第一位(0.222 9)，这也与现在所一直推行的“以病人为中心”的优质护理服务理念完全契合，即使在院前急救中遇到的危重病人无法进行满意度测评，但同行的病人家属也可作为满意度测评对象。结果指标整体权重为0.527 8，在3个维度中排名第一，充分体现了结果指标在整个质量控制中的重要性。在结果指标中数量最多的为不良事件监测，这些指标在监测能够为下一周期质量管理目标的制定提供依据，体现质量持续改进，且在护理管理信息化建设成熟的地方能更容易获得数据，因此，将其作为重点进行监测显得尤为重要。

3.4 不足之处 本研究初步构建了院前急救护理敏感质量指标，但仍然存在以下不足：一是因为经验不足和知识范围欠广，对于一些问题的研究尚停留在较浅的层面，需进一步深入并完善；二是受本研究的时间和经费等因素限制，未能将指标应用到院前急救护理质量管理实践中，故无法对指标的信效度进行检验，将作为本课题下一步研究的方向之一；三是可能因目前各地医院院前急救现状的不同导致部分指标数据收集方法可操作性的意见差异较大。

4 结论及展望

基于Donabedian结构-过程-结果理论构建了院前急救护理敏感质量指标，可以用于院前急救护理质量监测，具有较好的实用意义。本研究中遴选的函询专家具有较好的积极性和代表性，专家间意见协调良好且意见集中，函询结果可信度高。鉴于本研究存在的不足之处，本研究后续的研究方向是先将该套指标在部分地区进行试点，在实际操作中不断修订、改进和完善指标内容，使其具有更好的可操作性和实用价值。同时需要建立统一的数据平台，在医院之间、地区之间实现数据共享和交流。