医院转型发展期创新管理的实践探索

杜乌林 金琰斐 蔡海平 黄利民 尹栗 刘晓东 钱敏

随着医院改革的深入，我国公立医院在新医改的实行中面临着巨大挑战[1]。积极加强与创新管理措施，调整优化业务结构，提升临床专科诊疗技术服务能力，已成为医疗机构健康可持续发展的必经之路。我院原为市属二级肺科医院，是一所主要承担南通地区结核病诊疗任务的专科特色较强的医疗机构，设置床位150张。2010年经市政府统一规划，医院整体搬迁至现址，同步增设了肿瘤科、重症医学科、骨科、普外科、神经内科、心血管内科、消化内科等综合诊疗科目，2014年8月经评审成为二级甲等医院，开设床位500张。作为一所中等规模的城市二级医院，发展中面临很多挑战[2]。2018年以来，经SWOT分析梳理确定医院向三级老年病医院转型发展的优势和劣势后，精准谋划，创新管理措施，积极实践，逐步探索出一条医院转型发展之路。

1 做法

1.1 对接上海名牌医院以打造专业影响力

医院前身为结核病防治肺科医院，临床专科仅限于结核病科和呼吸科、胸外科，且呼吸科和胸外科服务能力较弱，三、四级呼吸内镜诊疗及四级手术开展数量偏少；心血管内科、骨科、神经外科等开展时间较短的专科影响力薄弱。医院转型期要实现高质量发展，必须更加注重内涵质量的提升[3]。为此，医院在充分调研各临床专科发展现状的基础上，积极听取各临床专科发展需求，同时赴全国知名医院参观学习后，明确了医院相关临床专科借力发展的方向。

呼吸系统相关专科即呼吸内科、胸外科、结核病科、肿瘤科与上海市肺科医院深入业务对接，成为“沪通协作”市级首个落地项目，得到市政府以及原市卫生计生委大力支持；消化内科、神经内科、骨科、心血管内科等综合诊疗科室积极与上海市第十人民医院寻求协作，成为其南通分院。立足公立医院改革背景，按照协同、创新、共赢、发展的医联体合作目标，实现与上海市肺科医院、上海市第十人民医院的诊疗技术合作全面升级，全力打造上海优质医疗资源在南通落地的样本。在医疗技术引进、临床人才培养、重点专科建设等方面与上海名牌医院进行全面协作与学习，通过“不为我所有，但为我所用”的理念大力引聘上海专家，根据专科特点采取聘任上海专家为执行主任、不间断派出人员进修等管理措施打造专业影响力，同时，借鉴上海名牌医院管理经验，结合医院实际，制定了专科临床发展能力考核评估奖励办法，从而引导优势专科的建设发展，逐步增强医院的核心竞争力。通过2年的周期性建设，呼吸内科成为市临床重点专科、医学创新团队、基层特色科室孵化中心，胸外科、肿瘤科、骨科、心血管内科、康复医学科成为市临床重点专科建设单位，卒中中心、创伤中心经现场验收成为市级救治中心。

1.2 实施专项奖励以推动技术发展

医院由专科向综合诊疗业务转型的初步阶段，诊疗措施仍然以传统的内科药物治疗为主，医师诊疗活动很大程度上基于积累的临床经验，检查、治疗手段都比较单一，极大地限制了医院整体诊疗技术的提升。

转型发展过程中，医院坚持技术立足。为推动诊疗技术的临床应用，医院制定了《适宜技术临床应用奖励办法》，对临床科室经申报、讨论、审核的适宜技术可给予3年周期的专项奖励。每个月对各临床专科开展的适宜技术进行统计，将手术（治疗）费用按一定比例奖励至临床医师。实施过程中，为保证整体联动性，将适宜技术奖励与药占比指标挂钩，凡是药占比不达标的一律取消奖励。该项管理措施实施以来，各临床专科在充分把握适应证的基础上积极将新的适宜诊疗技术运用于临床，目前医院可独立开展内科胸腔镜诊疗技术，三、四级呼吸内镜诊疗技术，三、四级消化内镜诊疗技术，以及肿瘤射频消融术、髋膝关节置换、关节镜诊疗技术、脊柱内镜诊疗技术、单孔胸腔镜手术、心血管介入及神经血管介入、外周血管介入、综合介入等多项特色适宜技术，改变了以往诊疗措施单一的情况，突出了各专科的诊疗特色，提升了医院的地区影响力。

1.3 严管合理用药以促进服务内涵建设

为积极应对公立医院改革，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性[4]，解决医院转型发展期治疗手段以用药为主、药占比偏高的问题，制定出台了《合理用药考核管理办法》。该办法明确了医院各临床专科的药占比指标、抗菌药物使用指标，每月对各临床专科的药占比、抗菌药物使用、辅助用药情况进行严格考核，重奖重罚，并将药占比考核结果与适宜技术项目及三、四级手术奖励挂钩考核，严管合理用药。

根据《合理用药考核管理办法》，医院由医务科、药剂科、医保办、财务科共同协作，医务科牵头、相关职能部门联动，对归档病历、运行病历进行专题质控，检查合理用药情况；逐月对各临床专科的药占比、抗菌药物使用率及使用强度等进行统计监管，所有结果与科室绩效奖励直接挂钩，对药占比及抗菌药物使用率、使用强度超标的科室，按管理办法兑现相应的扣罚。管理措施落实过程中，按照PDCA理论进行了持续改进，将患者住院次均费用、检验检查占比纳入进行联动考核。严厉的考核举措对临床科室产生了显著的触动，遵守医院的管理规范变成了医师自觉的行为。这一创新举措实施以后，药占比逐年下降，2020年药占比为28.3%，医院的良性发展得到有力促进。

1.4 依托考核发挥绩效导向作用

肺科专科医院运行时期，医院科室类别较为单一，医务人员数量较少，绩效考核的杠杆作用不明显，医务人员的积极性不能得到有效调动。转型发展过程中，根据现代医院管理制度体系建设要求，医院按照“多劳多得，优绩优酬”的原则，把握“成本核算+工作量+工作质态”的考核方式，以年度目标任务的绩效责任分解为核心，积极构建标准科学、体系完善的绩效考核评价体系和奖励性绩效工资分配机制。

按照医疗过程评价结果必须与绩效工资分配相挂钩的宗旨[5]，实施多元化绩效管理。调整医院绩效管理体系，实施综合目标管理、360°质量评价、单项考核奖励等多元化绩效管理方式，修订《奖励性绩效工资考核方案》，对绩效考核指标进行了优化，建立医院、科室、个人的三级绩效评价体系。通过月度考核、年度考核分别兑现月度奖励性绩效工资和年度奖励性绩效工资并实行差别化发放，体现“定岗定薪、以绩取酬”的引导方向，实现目标管理和绩效管理深度融合。引入DRG工具，将CMI指数作为临床科室服务能力考核指标之一，积极构建标准科学、体系完善的绩效考核评价体系和奖励性绩效工资分配机制，切实提高医院的运行效率，有效调动了全体员工的积极性。通过绩效考核评估体系得到逐步完善，医院服务能级得到进一步提升，医院内部绩效管理对实现宏观改革目标的促进作用进一步增强。

2 效果

2018年开始实施系列创新措施，2019年经省卫生健康委现场检查，纳入三级老年病医院管理，诊疗水平和服务能力不断发展，医院运营和管理效率持续提升，取得了较好的社会效益。

2.1 医院内部层面

医院转型发展2年过程中，通过管理创新、多措并举，取得了较好的效果。创新管理措施实施后第2年即2020年工作量、工作质量及内涵建设数据与2018年相比，医院运营质量明显提升，具体统计数据见表1。同时，出院手术患者占比由17.4%提升至34.2%，四级手术占比由12.2%提升至23.8%，药占比由37.2%下降至28.3%，平均住院日由13.6天下降至10.1天,下降了3.5天。

表1 2018年与2020年医院工作量、工作质量及内涵建设情况对比

2.2 社会外部层面

医院近2年获得了国家卫生健康委员会改善医疗服务先进典型、江苏省文明单位、全市公立医院改革示范单位称号。第三方满意度调查结果在全市25家参评医院中多次位列第一，2020年公布的全省三级医疗机构出院患者第三方满意度调查中，医院在综合满意度、患者对医师服务和技术满意度两方面均位居全省164所三级医院榜首。

3 讨论

医院面对医药卫生体制改革的挑战和机遇，结合自身背景，在立足实际情况的前提下，加强和创新管理措施，以改革促发展，以发展促转型，加快推进医院转型高质量发展[6]。

3.1 转型发展首先要有准确定位

根据公立医院改革以及卫生健康委政策引领方向，科学分析医院自身现状，即专科医院转型后时间短、综合实力较弱，客观研判发展趋势，即面临人口老年化带来的健康问题日益显现等问题，从而确定医院发展目标定位，即打造具有显著老年病诊疗特色的大专科、强综合医院，以制定出转型发展分步实施的具体措施和年度计划[7]。

3.2 转型发展重点在于创新管理

明确发展定位，结合医院阶段发展目标，从提升能力、发展内涵两个层面，探索医院转型发展期质量管理、效率优化的途径，在现代医院管理制度框架下，从打造专业影响力、推动技术发展、促进服务内涵建设、发挥绩效导向作用等多个方面推陈出新，使医院管理新举措能落地生效[8]。

3.3 转型发展需要绩效考核保障

合理的绩效考核应该既能体现医务人员工作的价值，更能起到对医疗质量提升的引导作用[9]。医院转型发展期，必然会通过招聘、引进等形式补充医务人员，合理的绩效考核能调动医务人员的积极性，顺利实现医院的转型发展。