乐伐替尼联合顺铂治疗进展期原发性肝癌患者的疗效及对免疫功能的影响

陆 娟 张 曼 仲立新

南阳市第一人民医院肿瘤内科 (河南 南阳， 473000)

肝癌是目前人类实质性恶性肿瘤中的常见疾病，患者预后较为凶险[1]。其发病机制异常复杂，有研究提示其与异常新生血管形成密切相关[2]，比如血管内皮生长因子(VEGF)的高表达，是肿瘤生长标志之一[3]。笔者采用乐伐替尼联合顺铂治疗该病，观察药物对患者VEGF/磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/细胞外信号调节激酶(ERK)信号通路的调节情况，并与采用多西他赛联合顺铂治疗的患者进行比较，期望为治疗进展期原发性肝癌提供有用信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月本院收治的100例进展期原发性肝癌患者，随机分为两组，各50例。观察组中男30例，女20例；年龄41～71岁，平均(53.9±6.5)岁；病程5～18个月，平均(12.3±3.5)月；肿瘤位置：左肝21例，右肝29例；病灶大小2.3～7.3 cm，平均(4.8±1.0)cm。对照组中男28例，女22例；年龄40～73岁，平均(54.5±6.8)岁；病程4～19个月，平均(12.5±3.8)月；肿瘤位置：左肝19例，右肝31例；病灶大小1.9～7.5 cm，平均(4.6±1.1)cm。两组患者在性别、年龄、病情、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者的诊断均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会2015年制定的肝癌规范化病理诊断指南中进展期肝癌的诊断标准[4]。均依据肿瘤组织活检结果确诊。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①均为原发性肝癌患者；②患者及其监护人知情同意；③患者无精神障碍，能够配合完成本项研究者。排除标准：①近期(6个月内)因为各种原因接受过血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(VEGFR-TKI)治疗者(常见药物比如凡德他尼、卡巴唑替尼、舒尼替尼或索拉非尼等)；②合并严重高血压、严重心、肺、肾功能不全的患者；③具有吞咽困难、恶心呕吐、慢性腹泻、消化道溃疡、胃肠道出血和肠梗阻等肠道疾病者。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.4 治疗方法 对照组患者治疗前1 d口服地塞米松7 mg/次，1次/12 h，连续服用3 d；采用多西他赛(浙江万晟药业有限公司，国药准字H20052318)静脉滴注，35～40 mg/m2，用自带的溶媒溶解，然后以氯化钠注射液或5%葡萄糖液稀释，终浓度为0.3～0.9 mg/ml，滴注时间为1 h，1次/周，连用6周，停2周。

观察组患者口服乐伐替尼，体重>60 kg者12 mg/次，1次/d；体重<60 kg者，8 mg/次，1次/d，均饭前1 h或者饭后2 h服用，共治疗6周。两组患者同时静脉滴注顺铂注射液(云南植物药业有限公司，国药准字H53021740)，80 mg/m2，1次/d，连续治疗3 d，间隔3周再治疗，共治疗6周。

1.5 观测指标 观察两组患者治疗效果、不良反应的发生情况，治疗前后T细胞亚群水平变化及血清中VEGF等蛋白表达情况。采用流式细胞仪(美国，Guava Easy CyteTM8HT)进行T细胞亚群检测。血清中蛋白表达测定采用Westernblot法完成，取患者治疗前后空腹静脉血5 ml于抗凝管中，利用全血总蛋白试剂盒(购自上海贝博生物)提取蛋白质，将20 μg/μl蛋白质样品添加到SDS凝胶(10%)中，温育抗体并显影(DAB染料显色)，计算各条带中VEGF、PI3K、AKT、ERK、P53、BCL-2和Caspase 3蛋白相对表达量。

1.6 疗效评定标准 依据实体瘤疗效评价标准(RECIST)评定化疗药物的临床疗效[5]。①完全缓解(CR)：肿瘤完全消失持续1个月；②部分缓解(PR)：原瘤体的50%≤瘤体缩小<原瘤体95%，并持续1个月，且无其他病变扩展；③稳定(SD)：原瘤体的25%≤瘤体缩小<原瘤体的50%，并持续1个月，且无其他病变扩展。④进展(PD)：瘤体增大≥原瘤体25%。有效率(ORR)=完全缓解+部分缓解；疾病控制率(DCR)=治疗有效率+疾病稳定率。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果 见表1。

表1 两组患者临床疗效组间比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群检测结果 见表2。

表2 两组患者T淋巴细胞亚群检测结果比较

2.3 两组患者治疗前后几种蛋白检测结果 见表3。

表3 两组患者治疗前后几种蛋白表达比较

2.4 两组患者不良反应发生情况 见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

乐伐替尼是目前治疗肝癌的一种新靶向药物，其为多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，可以对血小板衍生生长因子受体(PDGFR)等多靶点起作用，能靶向抑制癌组织中新血管生成从而达到治疗肿瘤的目的[6]。VEGF是在病理情况下主要由肿瘤细胞分泌，是一种具有高度特异性的促分裂因子，促进新血管生成，还可以调节血管壁的通透性和完整性[7,8]。VEGF主要依赖与VEGF受体特异性结合发挥作用，还可与RTK 特异性结合，通过受体磷酸化，释放多种细胞因子与生长因子，促进基质金属蛋白酶 (MMPs)的合成和分泌。当出现恶性肿瘤时，VEGF的表达水平会升高，使肿瘤内新生血管形成增加[9,10]。

本研究发现乐伐替尼治疗的效果要更胜于经典化疗，未见不良反应增加，且能提高患者机体的免疫功能。这可能是乐伐替尼能够竞争性抑制VEGFR，阻断其结合VEGF受体，从而抑制新生血管生成。同时，其能调控凋亡基因的转录以及细胞凋亡，活化效应性Caspase 3蛋白，破坏胞核内DNA链，促进肿瘤细胞死亡，提高机体的免疫应答能力[11，12]。丝裂原活化蛋白激酶信号通路-细胞外信号调节激酶(MAPK-ERK)主要参与调控人体肿瘤细胞的增殖，肿瘤细胞通过激活MAPK-ERK信号通路，让下游的VEGF、缺氧诱导因子1α及其他血管生成因子的表达上升，从而加速肿瘤细胞侵袭和转移[13-15]。本研究结果表明，观察组患者治疗后VEGF、ERK 和BCL-2蛋白表达量明显降低，PI3K、AKT、P53和Caspase 3蛋白表达量明显提高，提示乐伐替尼是通过调控VEGF/PI3K/ERK信号通路来抑制癌细胞的增殖分化，加速肿瘤细胞的死亡，达到治疗目的。