双腔起搏器术后发生心房颤动相关危险因素分析

刘 玲，阮中宝，陈各才，王叶宝，王国余

(泰州市人民医院心内科，江苏 泰州 225309)

心房颤动(房颤)是目前常见的心律失常之一，权威研究[1-2]表明普通人群中房颤的发病率为0.03%～1.25%，老年人群房颤的发病率为0.67%～5.6%，而80岁以上的老年人群房颤发病率高达9%～10%。房颤发病率高且危害巨大，房颤时改变心脏血流动力学，形成血栓栓子并脱落，引起脑栓塞等血栓栓塞事件，使得房颤人群的中风率是一般人群的3～5倍，给患者的生活质量、家庭及社会带来沉重的负担[3-4]。心脏植入装置不仅在治疗心动过缓，还在治疗心力衰竭和预防心脏猝死方面发挥更大的作用，也为更多的患者带来福音[5]。但随着起搏器的广泛应用，植入心脏永久起搏器的人群房颤的发生率较一般人群更高[6]。因此，尽早探究引发房颤的危险因素，并能及时发现并治疗房颤具有重要的意义[7]。目前，国内有关起搏器人群的房颤发生率方面的研究及流行病学相关证据较少，本研究通过对双腔起搏器植入术后患者房颤的发生率进行调查，对可能影响房颤发生的因素进行相关性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料及病例选择标准

选取2014年1月至2017年12月于泰州市人民医院首次植入永久起搏器的156例患者，其中男80例，女76例，年龄35～83岁，平均(65.6±12.3)岁。根据发病类型将患者分为病态窦房结综合征(SSS)组和房室传导阻滞(AVB)组。SSS组81例，男33例，女48例，平均年龄(64.2±11.2)岁；AVB组75例，男47例，女28例，平均年龄(66.5±15.0)岁。2组患者在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：1)患者因病态窦房结综合征或房室传导阻滞需要植入双腔起搏器；2)患者年龄在18岁以上；3)通过追问病史及术前动态心电图检查，排除既往无阵发性房颤或心律失常病史；4)患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：1)患者植入前存在阵发性房颤病史；2)既往有风湿性心脏病、高血压、糖尿病等病史；3)患者植入起搏器后失访者；4)患者存在精神异常不配合试验。

1.2 术后心脏结构及心功能检查

患者植入双腔起搏器后，采用PHLLIPS IU Elite彩色多普勒超声诊断仪对患者进行心脏超声心动图检查，比较术前及术后心脏各腔室大小、左室射血分数、左室舒张末内径等指标，并评价各指标与房颤有无相关性。

1.3 起搏器程控与随访

患者植入双腔起搏器后，常规于出院前及术后第1、3、6、12、36、48个月于本院起搏器门诊进行起搏器程控，每年至少进行一次起搏器程控，有不适症状时则随时就诊。主要采用腔内心电图和程控数据来鉴定患者是否有房颤发生，并详细记录发作次数及持续时间。获得起搏器记录的工作情况包括电池状态、感知、阈值、阻抗、心房起搏比、心室起搏比、首次发生房颤时间等情况综合评价起搏器功能是否正常。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件完成统计分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；分类资料以百分比(%)表示，比较采用χ2检验；采用logistic多元回归分析对房性心律失常发生的危险因素进行筛选。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后2组患者房颤发生率比较

双腔起搏器术后2组患者房颤发生率均随着随访时间增加呈逐渐升高趋势，随访至48个月时总的房颤发生率为37.82%(59/156)。AVB组房颤发生率较SSS组升高趋势更缓慢，且SSS组房颤发生率较AVB组明显升高(P<0.01)。见表1。

表1 术后不同随访时间2组患者房颤发生率比较 n(%)

2.2 术后2组患者房颤发生情况比较

双腔起搏器术后，SSS组首次发生房颤时间比AVB组早，差异有统计学意义(t=4.79,P<0.01)；SSS组总房颤负荷较AVB组高，差异有统计学意义(t=4.972,P<0.01)。说明与AVB组相比，SSS组的阵发性房颤发生更早，阵发性房颤的发作频度更高。见表2。

表2 术后2组患者房颤发生情况比较

2.3 双腔起搏器术后发生房颤相关因素的logistic回归分析

通过logistic回归分析双腔起搏器术后发生房颤的危险因素，结果表明，右室心尖部起搏(B=0.05,OR=2.627,95%CI1.334～7.572,P=0.017)、心室起搏比例(B=-0.028,OR=4.717,95%CI1.425～11.83,P=0.003)是双腔起搏器术后发生房颤的独立危险因素；而患者的年龄、性别、是否合并有高血压及冠心病病史、左房内径、左室内径、左室射血分数及心房起搏比例均与双腔起搏器术后发生房颤无明显相关性。见表3。

表3 双腔起搏器术后发生房颤相关因素的logistic回归分析 n=156

3 讨论

目前认为，房颤是起搏器植入的一个常见并发症，有研究[8]报道，患者在植入起搏器后其房颤的年发生率在4.1%～7.5%，慢性房颤发生率在1.6%～3.8%，累积的房颤发生率可达到20%～50%，严重危害患者的生命及生活质量。高血压、心脏病、充血性心力衰竭等心脑血管疾病均可诱发房颤的发生，而起搏模式对房颤的发生也同样产生重大的影响[9-10]。通常心律失常患者大体上使用生理性起搏(AAI或DDD起搏)和心室起搏(VVI起搏)这两类起搏模式[11]。相关研究[12-13]表明，起搏器术后患者的房性心律失常的发生与起搏模式的不同存在密切联系，同时，起搏模式为心房起搏的房性心律失常发生率比以右心室起搏为主的明显降低。因此，探究起搏模式术后对房颤的影响及其相关危险因素的分析，对患者术后的疾病预防和生活质量的提高具有积极意义。

本研究发现，所有患者在置入双腔起搏器后，其总体的房颤发生率随着随访时间的延长而增加，并且在随访至48个月时总房颤发生率达到了38%，说明起搏器植入容易引起房颤的发生；AVB组房颤发生率较SSS组升高趋势缓慢，且SSS组房颤发生率较AVB组明显升高；SSS组首次发生房颤时间比AVB组早(t=4.79,P<0.01)；SSS组房颤负荷较AVB组高(t=4.972,P<0.01)，说明与AVB相比，SSS组的阵发性房颤发生时间更早，且阵发性房颤的发作频度也相对更高。笔者认为可能是与患者的病态窦房结综合征这一基础疾病密切相关。病态窦房结综合征患者其窦房结的病理解剖学已发生改变，且心房肌容易发生病变，从而使窦房结产生持久而不可逆的功能改变，进而引起弥漫性的心房重构[14]；另一方面，窦性心动过缓可促使心房及肺静脉内的异位兴奋灶快速发放，从而増加房性期前收缩，使其支配区域的心房肌不应期缩短，进而促进房颤的发生，这就构成促发房颤发生的结构和电生理基础[15]。

植入起搏器后发生房性心律失常的原因及影响因素目前仍未完全阐明，电传导顺序及局部解剖形态的改变可能是导致房性心律失常的主要因素之一[16]。本研究针对起搏器术后发生房性心律失常的相关因素进行logistic回归分析，结果显示右室心尖部起搏(B=0.05,OR=2.627,95%CI1.334～7.572,P=0.017)、心室起搏比例(B=-0.028,OR=4.717,95%CI1.425～11.83,P=0.003)是双腔起搏器术后房性心律失常发生的独立危险因素。而左房内径、左室内径、左室射血分数及心房起搏比例均不是双腔起搏器术后患者发生房性心律失常的危险因素。本研究与SWEENEY等[17]研究的结论相一致。SWEENEY等[17]进行的MOST研究共入选了1339例患者，随机分为DDD起搏(707例)或VVI起搏组(632例)，以此观察右室起搏比例与房颤发生率的关系。结果发现，当心室起搏比例小于10%时，DDD起搏组房颤发生率为16%，VVI起搏组房颤发生率为21%；而当DDD起搏组心室起搏比例在50%～90%时，房颤发生率达到了32%，VVI起搏组房颤发生率升高至29%。由此可见，无论是生理性起搏还是心室起搏模式，心室起搏均増加房颤风险。笔者认为其可能的相关机制是心室起搏时逆行房室传导和左房压升髙引起急性心房拉伸和肺静脉逆流，二尖瓣反流导致左房扩大，冠状动脉血流量减少等原因[18-19]。本研究的样本量存在不足的情况，对研究结果存在一定影响，未来将通过进一步收集大样本并通过前瞻性临床试验进一步评估。

综上所述，患者置入双腔起搏器后发生房颤的发生率随着时间的延长而增加；右室心尖部起搏和心室起搏比例是双腔起搏器术后房颤发生的独立危险因素。