二甲双胍联合小剂量阿司匹林治疗复发性流产伴胰岛素抵抗的临床疗效

王百苗，胡蓝雅文，陶颖莉，董盼攀，叶平

浙江省立同德医院 生殖免疫科，浙江 杭州 310012

国内复发性自然流产是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失。目前大多数专家认为连续发生2次流产患者再次流产的风险与3次者相近，应予重视及评估[1]。复发性流产占生育期妇女的1%～5%[2]，且呈逐年增长的趋势。导致复发性流产的因素很多，包括染色体异常、女性生殖道解剖异常、内分泌因素、免疫异常、血栓前状态、感染因素等多个方面。其中内分泌异常明显增加流产风险，而胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）在内分泌异常中又占据重要位置。近年研究显示，复发性流产和IR存在相关性，IR增加了孕产妇罹患复发性流产的风险[3-5]。故我们认为改善患者的IR状态有利于改善复发性流产患者的妊娠结局。本研究以90例复发性流产伴IR患者作为研究对象，采用二甲双胍联合小剂量阿司匹林治疗，取得较好的临床效果。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年2月至2019年10月浙江省立同德医院收治的复发性流产伴IR患者共90例，随机分为三组，即基础干预组、二甲双胍组（基础干预+ 二甲双胍组）、观察组（基础干预+二甲双胍+小剂量阿司匹林组）。纳入标准：①符合复发性流产的西医诊断标准，本课题综合国内外专家观点将连续发生2次自然流产的患者也纳入研究[1]。②符合IR的评估标准[6-7]：空腹血胰岛素（fasting insulin，FINS）＞20 mIU/L；OGTT-胰岛素释放试验1 h胰岛素超过空腹10倍；OGTT-胰岛素释放试验2 h胰岛素高于1 h胰岛素。符合其中一个条件即考虑存在IR。③年龄20～36岁。排除标准：①存在染色体异常、子宫发育异常、感染、宫颈机能不全、免疫因素等引起复发性流产者；②肝肾功能异常、对本药物过敏者或不能耐受者；③近3个月使用过激素类药物以及对胰岛素有影响的药物者；④符合纳入标准，但未按规定服药；⑤有药物禁忌者。本研究经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 基础干预组：采用运动锻炼（指导患者坚持每周3～4 d的有氧运动，每次持续40 min左右）、饮食控制（饮食结构由本院营养师指导制定）的干预措施。二甲双胍组：在基础干预的基础 上予二甲双胍片（上海施贵宝制药有限公司生产，国药准字H20023370，规格0.5 g）0.5 g，每日2次，饭中服用。观察组：在二甲双胍组基础上，给予阿司匹林肠溶片（昆明云南白药集团股份有限公司，国药准字H53021845，规格25 mg）25 mg，每日2次，餐前服用，阿司匹林经期停用。三组均连续干预3个月。

1.3 观察指标 检测指标：治疗前后分别测量患者体质量、身高、OGTT-胰岛素释放试验指标，包括空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）、空腹胰岛素、1 h血糖、1 h胰岛素、2 h血糖、2 h胰岛素、乳酸、糖化血红蛋白以及血浆纤溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inhibitor，PAI-1）、同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）。其中OGTT-胰岛素释放试验方法：试验前3 d正常饮食，禁食8 h后于清晨抽取肘静脉血检测FBG及FINS，然后将50%葡萄糖水165 mL（相当于纯葡萄糖粉75 g）加水稀释至300 mL，5 min内喝完，开始服糖水后1、2 h抽静脉血测血浆葡萄糖和胰岛素。血糖测定采用氧化酶法，胰岛素测定采用化学发光法。血清HCY、PAI-1于行OGTT试验当日清晨空腹抽取肘静脉血各2 mL，HCY测定采用氧化酶法，PAI-1测定采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，严格按照试剂盒说明操作。计算指标：身体质量指数（body mass index，BMI）、稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）=（FINS×FBG）/22.5。临床妊娠率：治疗3个月后随访半年，统计临床妊娠率。临床妊娠率=临床妊娠例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。对所有计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，正态分布计量资料用±s表示。多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况比较 三组患者在年龄和流产次数上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组患者BMI及IR相关指标的比较 三组治疗前BMI、FINS、HOMA-IR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后三组BMI、FINS和HOMA-IR水平均有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且二甲双胍组与观察组降低程度均低于基础干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），但二甲双胍组与观察组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 三组患者年龄、流产次数比较（±s）

表1 三组患者年龄、流产次数比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 流产（次）基础干预组 28 30.1±3.0 2.5±0.8二甲双胍组 30 30.1±3.6 2.4±0.7观察组 32 29.2±2.9 2.4±0.6

2.3 三组患者PAI-1、HCY的比较 三组患者治疗前血清PAI-1与HCY比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后三组血清PAI-1与HCY水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。且观察组明显低于二甲双胍组及基础干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 各组临床妊娠率的比较 统计各组治疗后半年内的妊娠率，结果显示：观察组妊娠率高于基础干预组[46.9%（15/32）vs.21.4%（6/28）]，差异有统计学意义（P＜0.05），二甲双胍组与基础干预组比较[46.7%（14/30）vs.21.4%（6/28）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；但二甲双胍组与观察组妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组患者治疗前后BMI、FINS、HOMA-IR比较（±s）

表2 各组患者治疗前后BMI、FINS、HOMA-IR比较（±s）

与同组治疗前比：aP＜0.05；与基础干预组比：bP＜0.05

组别 n BMI（kg/m2） FINS（mIU/L） HOMA-IR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后基础干预组 28 23.47±3.66 22.04±2.54a 10.49±4.72 8.68±2.96a 2.47±1.28 1.77±0.66a二甲双胍组 30 22.10±2.63 20.81±1.96ab 9.09±3.89 6.45±2.12ab 2.01±0.92 1.44±0.56ab观察组 32 22.36±3.07 20.49±2.35ab 10.62±6.03 6.55±2.43ab 2.40±1.44 1.45±0.58ab

表3 各组患者治疗前后PAI-1、HCY比较（±s）

表3 各组患者治疗前后PAI-1、HCY比较（±s）

与同组治疗前比：aP＜0.05；与基础干预组比：bP＜0.05；与二甲双胍组比：cP＜0.05

组别 n PAI-1（1×103）（pg/mL） HCY（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后基础干预组 28 10.77±1.33 9.21±1.15a 10.38±2.92 9.36±2.32a二甲双胍组 30 10.45±1.45 8.82±1.35a 10.26±2.97 8.46±1.44a观察组 32 10.16±1.53 8.10±1.05abc 10.35±2.38 7.54±1.43abc

3 讨论

IR是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性地分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症。高胰岛素血症是导致复发性流产的重要因素[8-9]。YAN等[10]研究表明IR与RPL中的细胞免疫异常有关。UJVARI等[11]等研究表明高胰岛素血症可能在与低氧有关的妊娠并发症（如流产和先兆子痫）中发挥致病作用，其可增加蜕膜前动力蛋白-1（prokineticin-1，PROK1）的表达，这可能导致在妊娠前3个月外滋养细胞的侵袭受损，促使流产的发生。VEGA等[12]进行的体外实验研究显示胰岛素水平升高直接对早孕滋养细胞产生毒性，导致DNA损伤增加、细胞凋亡和细胞存活率下降。因此，对复发性流产伴IR患者进行干预治疗有利于改善此类患者再次妊娠的妊娠结局。

本研究分别采用基础干预、二甲双胍、二甲双胍联合小剂量阿司匹林三种方案对复发性流产伴IR患者进行孕前干预治疗，研究结果显示三组治疗后BMI、FINS及HOMA-IR均较治疗前明显改善，且观察组、二甲双胍组与基础干预组相比下降明显，但观察组与二甲双胍组比较差异无统计学意义。随访统计治疗后半年内患者的妊娠率，结果发现观察组、二甲双胍组与基础干预组相比差异有统计学意义，但观察组和二甲双胍组比较差异无统计学意义。本研究证明二甲双胍能改善复发性流产伴IR患者的IR状态，提高妊娠率。二甲双胍是一种胰岛素增敏药物。大量的临床研究表明二甲双胍可以改善IR，改善糖、脂代谢紊乱，提高排卵率和妊娠率，降低流产率[13-14]。二甲双胍除了改善IR，还可能在降低氧化应激，改善内皮功能障碍，抗血栓等方面发挥作用[15]。

本研究还发现二甲双胍联合小剂量阿司匹林治疗后复发性流产伴IR患者血清PAI-1、HCY水平下降明显，与二甲双胍组及基础干预组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。PAI-1属于丝氨酸蛋白酶抑制物家族，是纤溶系统的主要调节因子，与纤溶酶原激活物结合后，迅速失活而发挥抗纤溶作用。近年来研究发现PAI-1与糖、脂代谢，肥胖及IR密切相 关[16]。另有研究显示血浆HCY水平与FINS呈正相关，胰岛素抵抗指数直接影响血浆HCY水平[17]。本课题组的前期研究亦显示[18]复发性流产伴IR患者血清PAI-1及HCY水平高于复发性流产不伴IR患者。而PAI-1能诱发绒毛血栓形成，从而影响胎盘循环，使滋养层发育不良，导致胎儿血供不足而发生流产。HCY可增加血管内皮的氧化应激反应，激活血小板，促进血栓形成，并刺激血管平滑肌细胞增殖，促进内皮凋亡，干扰母胎界面的子宫内膜血流和血管完整性，使子宫内膜环境不利于胚胎种植或使早期流产可能性增加[19]，从而导致不良妊娠结局。因此，高胰岛素血症可通过增加母体血清PAI-1及HCY水平导致孕卵种植失败或发生流产。阿司匹林是一种经典的抗血小板药物，能有效抑制血小板中血栓素A2的合成，防止血小板聚集，改善高凝状态[20]。本研究结果显示二甲双胍和小剂量阿司匹林联合应用可通过纠正复发性流产伴IR患者异常的内分泌状态和降低氧化应激反应以及改善由此引起的病理性高凝状态，二者合用起到协同增效的作用，从而有利于提高此类患者的妊娠率及改善妊娠结局。且所用药物剂量较小，用药较为安全。本研究所涉及药物的不良反应主要有胃肠道反应，如进食感恶心呕吐、乏力、一过性腹痛、解稀便等，但症状较轻微，经一段时间适应后均可缓解、耐受，用药后无明显心电图改变，无肝肾功能损害，无重要脏腑器官毒害等。综上，二甲双胍联合小剂量阿司匹林对改善复发性流产患者孕前的IR及高凝状态和提高妊娠率具有较显著的效果。因研究时间所限，课题组未能进行相关动物实验研究，未来可以在其他途径的作用机制（如免疫、炎症）等内容进行更大样本、更高质量的临床及实验研究。