认识肠系膜动脉硬化

李晓林

什么是肠系膜动脉

肠系膜动脉是专门给肠道（十二指肠、空肠、回肠以及结肠）和肠系膜供应血液的动脉。它由腹主动脉通过腹腔干发出，进入并走行在肠系膜内，分布于整个胃肠道。分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，再逐渐分支支配到各个肠段，供应血液营养。其中肠系膜上动脉主要负责小肠和右半结肠的供血，肠系膜下动脉主要负责左半结肠和直肠的供血。如果这些动脉出现硬化，管腔变窄、产生血栓或者被心脏掉落的栓子堵塞，血液得不到充分供应，就会导致肠道缺血坏死。

肠系膜动脉硬化的危害

动脉硬化会导致所供血的器官组织出现缺氧缺血的临床表现，甚至可以导致器官的功能衰竭，对于器官的危害性极大，严重威胁着人们的生命健康。

肠系膜动脉硬化多见于老年人，患者多有高血压、冠心病、高脂血症、房颤或者风湿性心脏瓣膜病等基础疾病，以导致供血肠段的缺血坏死、肠段功能受损为主要危害。

正常情况下，肠壁的供血非常丰富，供应肠壁的各级动脉与动脉的分支之间有丰富的交通网络，可以应对暂时的缺血。只有当缺血时间过长，不能及时纠正，才会导致肠壁的损害。当肠壁缺血时，首先损害的是代谢活跃的肠段黏膜层，表现为黏膜层的水肿、充血、糜烂、溃疡，甚至出血;当局部血液循环仍然得不到有效改善时，病情继续发展，会进一步损伤肠段的肌层和浆膜层，造成肠壁全层缺血梗死，从而出现腹痛、肠功能障碍，乃至全身脏器衰竭，危及生命。

肠系膜动脉硬化的症状

单纯肠系膜动脉硬化是不会造成腹痛的，只有当肠壁出现血运障碍而且不能及时予以纠正时，才会出现腹痛。随着缺血的加重，还可出现腹胀、呕吐、呕血、便血，甚至出现高热、休克等急危重症而危及生命。故肠系膜动脉硬化的症状取决于动脉硬化的程度和缺血发生的缓急与代偿情况。临床常见以下三种情况。

1.急性肠缺血综合征。主要发生于肠系膜上动脉，病因主要是心脏血栓脱落或者动脉血栓形成。临床表现为发病急，一般从脐周疼痛开始，持续不缓解，而且逐渐加重，但无发热腹胀，同时伴有心率增快。随着肠缺血的进展，腹痛加重，则可伴有恶心呕吐;这时肠鸣音开始减少，出现腹胀，并有呕血或血便、休克，最后可出现急性腹膜炎体征。本型属于急危重症，往往危及生命，必须高度重视。对于50岁以上，有心房颤动、心脏瓣膜病，近期有其他部位栓塞或平时有餐后腹痛病史的患者，如果发生急性腹痛，疼痛剧烈，但是按压腹部时体征轻微者，应高度警惕本病的发生，尽快针对完善相关檢查，早诊断、早治疗。

2.缺血性结肠炎。好发于肠系膜上动脉与肠系膜下动脉的交接处，它的病变位置在脾曲、降结肠和乙状结肠部位，多为急性起病，表现为左侧腹痛与血便。其病变虽为急性发病，但常为自限性，随着动脉侧支循环的形成，结肠缺血能很快改善，但往往遗留瘢痕性狭窄，病后会间断出现左侧腹痛、排便困难等症状。

3.慢性肠缺血综合征。好发于肠系膜上动脉，多发生于50岁以上的患者，由于动脉粥样斑块引起肠系膜上动脉部分阻塞，导致餐后不能为小肠提供足够的血流量，以满足小肠对食物进行消化吸收的需要，小肠动脉缺血痉挛而引起腹痛。本型的特征是餐后腹痛，一般在进餐后15～30分钟出现，可持续2～3小时，而且患者往往因餐后腹痛而畏惧进食，进食量减少，以致身体日渐消瘦。本型是缓慢发病，往往不能引起足够的重视，即便就诊也很难明确诊断，故处置往往不及时，从而耽误诊断和治疗。所以，如果出现以上腹痛特点，应该予以高度重视。

肠系膜动脉硬化的检查与确诊

肠系膜动脉硬化症状往往不典型，而一旦出现缺血坏死，发病往往又很急。积极地进行针对性的检查，有助于明确诊断。

1.化验检查。往往能提供有益的线索。急性肠缺血综合征患者，早期查血常规，白细胞总数往往明显升高，多可达20×109/升以上，往往有血内淀粉酶和脂肪酶的增高，但不具有急性胰腺炎的临床表现。缺血性结肠炎和慢性肠缺血综合征，常规化验检查往往没有明显的异常。

2.X线检查。对肠系膜动脉缺血的确诊帮助不大，但可以提供一些诊断的线索。急性肠缺血综合征患者，早期缺血时由于小肠收缩，所以腹部CT提示小肠内没有积气扩张;随着缺血的加重，逐渐出现肠麻痹，腹部CT则可见小肠、结肠扩张、充气，肠壁因水肿而增厚，常见在脾曲有病变突然中止的现象;肠壁坏死时，肠内气体溢入肠壁，在浆膜下聚集，X线可见肠壁透亮带或透亮环。缺血性结肠炎患者行钡灌肠检查，可以发现病变处结肠有狭窄、痉挛、水肿和溃疡征象。

3.结肠镜检查。对于缺血性结肠炎具有确诊价值。结肠镜显示病变肠段结肠黏膜水肿、溃疡、出血，活检病理提示典型的缺血、坏死、黏膜下水肿、出血、毛细血管扩张、充满红细胞;短期内病变快速改变为其特点，相隔数天，复查结肠镜可见显著改善。故缺血性结肠炎患者诊断不需要做肠血管造影。

4.多普勒超声检查。可以观察肠系膜动脉的血流速度，计算其血流量，初步测出狭窄部位，有助于慢性肠缺血综合征诊断。

5.肠血管造影。对于急、慢性肠缺血的确诊最为重要。能准确判断缺血的部位、范围、程度，从而做出正确诊断。造影见侧支循环丰富者，往往提示有慢性肠缺血;侧支循环稀少，则提示有并存的血管痉挛。故血管造影对手术治疗设计治疗方案也有帮助。

肠系膜动脉硬化的治疗

肠系膜动脉硬化一旦出现症状，往往提示病情急重，应在迅速明确诊断的基础上，及时采取以下治疗，尽量避免盲目止痛等对症治疗而贻误病情。

基础治疗  目前没有特别有效的药物能治疗动脉硬化。但是，基础治疗对于日常的防治非常重要。首先要做到生活方式的改变，包括戒烟戒酒，适当加强锻炼，控制体重，保持大便通畅，进低盐低脂饮食等。同时预防性应用抗血小板药物，如阿司匹林、氢氯吡格雷，并口服他汀类药物稳定动脉硬化斑块。

急性肠缺血综合征  治疗包括禁食、支持疗法、纠正水电解质紊乱、抗感染和抗休克等。应早期诊断，争取早期手术介入治疗。延误诊断和治疗者病死率会显著升高。一般来说，肠系膜上动脉栓塞的手术效果较好。慢性肠缺血综合征，多行手术切除病变血管段或做搭桥手术;也可行介入治疗，予以血管成形术或支架植入术。

缺血性结肠炎则以内科治疗为宜，不考虑手术治疗。包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、抗休克、纠正酸中毒以及支持治疗。如血管痉挛引起，可用扩血管药，如罂粟碱静脉注射。