最常见的冠状动脉硬化

闫卫红

冠状动脉是给心脏供血的动脉血管，当冠状动脉硬化使血管腔狭窄达到一定程度，导致心脏供血不足时，称为冠心病。冠心病是严重威胁人类生命健康的三大疾病之一。

什么是冠状动脉

心脏的血液通过主动脉根部流向主动脉，冠状动脉起始于主动脉根部的主动脉窦内，行走于心脏表面，分为左右两支，其开口分别位于左、右冠状窦内;左冠状动脉又分为左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（CX）。前降支分布于左室前壁大部及室间隔前2/3，主要供应心脏前壁的血液;回旋支走行于左房室沟内，分布于左室外侧缘，在心脏后部小分支到达左房与左室，主要供应心脏侧壁和部分后壁血液。右冠状动脉（RCA）主干走行于右房室沟内，主要供应右心和一部分左侧心脏后壁血液。根据供血范围、部位的不同，冠状动脉又分为三型：右优势型、均衡型、左优势型。

冠状动脉硬化的危害

冠状动脉血管壁脂质沉积，形成粥样硬化斑块，造成血管腔狭窄。当冠状动脉管腔狭窄超过50%时，可导致心肌缺血缺氧，形成冠心病。冠心病可引起心肌细胞供血不足、心肌机能障碍和（或）心脏结构功能及心电传导改变等器质性病变。

冠状动脉硬化可使患者生活质量下降，活动范围、强度受到一定限制;或发生心血管事件，如心绞痛、急性心肌梗死、心脏扩大、心功能不全、心室壁瘤形成、心律失常等，更严重者可造成心脏破裂、猝死等。此外，该病对患者精神心理也可造成较大影响，如出现紧张、害怕、恐惧、悲观、濒死感等心理状态。

冠状动脉硬化的症状

由于冠状动脉狭窄的位置、支数、管腔的粗细和程度的不同，其临床症状轻重程度也有不同。要关注引起症状的诱发因素、疼痛出现部位、持续时间长短、有无向其他部位放散、伴随症状及缓解方式等。有些患者无症状，仅在做心脏检查时发现，称为无症状性冠心病。

冠心病的典型症状为劳力型心绞痛，也就是在快走、爬楼及提重物等心肌耗氧量增加时，或情绪激动时，出现心前区或胸骨后闷痛感或紧缩感、压榨样疼痛，严重者出现刀割样疼痛。部分患者表现为突然的牙疼或咽喉部压迫紧缩感，一些患者可向左肩部、或（和）左上臂部及左小指放散，一般持续数分钟至十余分钟，经过休息或含服硝基甘油、速效救心丸、复方丹参滴丸等药物可缓解。轻症者可仅表现为胸闷，严重者疼痛较重且持续时间延长，甚至疼痛不缓解;一些患者在休息或睡眠时也有发作，要考虑是否存在冠状动脉痉挛。

如果疼痛持续不缓解者可导致心肌梗死，也就是部分心肌细胞由于持续缺血缺氧出现坏死。一般经过休息或含服前述药物超过30分钟不缓解，就要考虑是否存在急性心肌梗死。一些心脏下壁心肌梗死患者可仅表现为恶心、呕吐等胃肠道症状，一定要高度重视。少数患者可直接表现为猝死。

冠状动脉硬化的检查与确诊

冠状动脉硬化的检查方法有无创检查和微创手术检查。无创检查主要有心电图、超声心动、平板运动试验、同位素心肌扫描（ECT）及冠状动脉CTA，它们在临床诊断中有着协同作用。微创手术检查为冠状动脉造影，它是冠心病诊断最为准确的金标准。

1.心电图。是临床最常用的检测手段，一些冠心病患者无症状发作时心电图可以表现正常;症状发作时出现动态的心电图改变，如T波低平、倒置及ST段下移，尤其是ST段水平型和下斜型下移，应考虑存在冠心病心绞痛。急性心肌梗死可出现典型的心电图改变，结合心肌钙蛋白、心肌酶化验结果进行诊断。一些心电图仅表现为心律失常的患者可能是由于心肌供血不足造成的，要引起注意。

2.超声心动图。部分冠心病患者超声心动图可无异常;心肌梗死的患者超声心动图可有心脏扩大、心室壁变薄、节段性室壁运动异常等;心肌缺血、梗死严重者可导致心脏功能下降，超声心动图显示射血分数下降，结合化验N末端B型利钠肽原可进行诊断。

3.平板运动试验。也是临床工作中常用的检查手段。如果试验结果阳性，要考虑冠心病可能。但也要考虑是否存在假阳性，需要进一步检查确诊。

4.同位素心肌扫描（ECT）。可检查出心肌缺血的部位、范围大小;24小时动态心电图（Holter）监测可发现运动时或出现胸闷胸痛症状时心电图的缺血性改变。

5.冠状动脉CTA。比冠状动脉造影检查风险低，但诊断的准确性比冠状动脉造影检查略低。它是从静脉注射含碘造影剂，在注射的过程中进行冠状动脉CT扫描，来观察冠状动脉的结构与走形、狭窄部位及程度，是临床上常用的诊断手段。

6.冠状动脉造影。是诊断冠心病的金标准，它需要穿刺患者的桡动脉或者股动脉，经动脉往冠状动脉推注造影剂，同时在X线下观察冠状动脉的走形、狭窄和病变的部位与程度、结构和功能情况。冠心病的介入治疗是依据冠状动脉造影结果，判定是否需要冠状动脉球囊扩张及支架植入。

在诊断冠状动脉硬化时，应当与消化系统疾病、心脏神经官能症、颈椎病导致的胸前区症状及心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等所致胸闷胸痛进行鉴别。

冠状动脉硬化的治疗

1.生活方式干预。可以改善冠状动脉硬化程度，延缓其进展，是冠状动脉硬化治疗的基础。首先要戒烟限酒，吸烟可导致动脉硬化进展加快及动脉硬化斑块不稳;其次要坚持低盐饮食，控制脂肪及胆固醇摄入，提倡吃清淡易消化的食物，按时就餐，主食粗细搭配，以蒸、煮、炖、拌等烹饪方式的食物为宜，尽量少吃肥厚油腻、辛辣刺激的食物，饮用净化水、淡茶水或者结合中医体质配置的药茶，不喝浓茶及各种含糖饮料;要重视适当的运动锻炼（慢跑、游泳、太极拳等），控制体重，保持大便通畅，保证睡眠时间及质量，不熬夜，保持平和心态，及时舒缓压力，等。

2.药物治疗  可分为改善预后和改善症状药物。没有禁忌者可长期服用抗血小板聚集药物肠溶阿司匹林，或必要时选用硫酸氢氯吡格雷;β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，既改善预后又改善症状;他汀类降脂药长期服用抗动脉硬化，且能稳定硬化斑块，防止斑块破裂形成血栓;硝酸酯类药物扩张血管，改善心肌供血，改善症状。其他还有改善心肌代谢及缓解冠脉痉挛的药物，必要时可同時使用。合并心衰及心律失常时需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗。出现急性心脏情况要及时就医。同时要重视对冠心病多种危险因素防治，如积极控制血压、血糖及尿酸等。中西医结合治疗是目前的热点，结合中医体质、症候的中药治疗可收到意想不到的效果，应该引起重视。

3.冠心病的介入治疗  介入治疗主要是指经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），主要适用于冠心病患者药物治疗后仍有症状，冠脉造影显示狭窄程度重者;或者冠脉介入治疗后心绞痛再发，管腔出现再次狭窄者。对于急性心肌梗死患者，及时就医可行急诊冠脉介入治疗，以挽救心肌细胞及减少并发症。

4.外科冠状动脉搭桥手术  严重者可考虑行冠状动脉搭桥手术，就是重新建立一条血管通路，让心脏搏出的血绕过狭窄或梗阻部位，从主动脉直接通过新建的血管桥，流向已经狭窄或梗阻的某支冠状动脉远端，到达缺血的心肌，改善缺血部位心肌缺血缺氧状态，达到治疗目的。一般冠状动脉三个主要分支（左前降支、回旋支、右冠状动脉）有重度狭窄者（一般狭窄程度超过75%），或者左冠状动脉主干严重狭窄易发猝死者，无论当时症状轻重，均应考虑冠状动脉搭桥手术，以防止猝死。