肝硬化患者胆囊超声表现与血流动力学、肝功能和Child-Pugh分级的关系

肖美华 谭香兰 陈思

（萍乡市第二人民医院超声科，江西 萍乡 337000）

肝硬化是一种慢性进展性疾病，病情隐匿，肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节的过程会导致肝脏血流学及肝细胞功能病理变化逐步加重，需要反复复查肝功能评估肝脏储备功能如肝细胞穿刺活检、生化全套等，以便调整治疗方案，这些方法花费比较高，且对病人有一定的伤害性，病人容易因经济或心理原因不能很好配合。因此选择一个有效、性价比高、损伤小的监测指标对掌握肝硬化病情非常重要。

很多超声医师在临床工作中曾注意到，肝硬化患者胆囊壁厚度呈不同程度的增厚，似乎与患者肝硬化程度关，关于肝硬化患者超声观察胆囊壁增厚的报道逐渐增多[1]。肝硬化患者胆囊超声影像包括胆囊壁增厚，毛糙，水肿及胆囊结石等，能够在一定程度上反映肝脏血流动力学变化及肝功能变化。Child-Pugh分级是临床上通用的判断患者肝脏储备功能的分级标准，能体现肝硬化病情的严重程度，在指导治疗、判断患者生活质量的预后情况等方面有较好的价值。不同级别的肝硬化患者的胆囊超声影像可能也有所不同。因此，胆囊超声可以作为评估肝硬化肝功能的一种简便、安全、无创的方法[2,3]。为探讨非肝硬化人群及Child-Pugh 不同分级肝硬化患者胆囊超声影像特点以及与肝脏血流动力学和肝功能之间的关系，本研究对比分析了2015年 9 月至2019年 8月在我科就诊的96例肝硬化患者及83例非肝硬化人群胆囊超声的表现特点，评估胆囊变化在肝硬化患者中肝脏血流动力学改变及肝功能评估的应用价值，现将相关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年 9 月至2019年 8月体检的非肝硬化人群 83例，其中男 57例，女26 例，年龄 22-70岁，平均40.7±10.3岁。选取我院 2015年 9 月至2019年 8月间在我住院及门诊的肝硬化患者96例，男73例，女 23例 ；年龄 39-78岁, 平均42.5±12.4岁。肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化 34例。两组患者的一般资料不具备统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经过我院伦理委员会审核同意，患者及家属表示自愿参与并签署知情同意书。

纳入标准：我院就诊肝硬化及非肝硬化人群；肝硬化病人为我院肝病科确诊病人；在我院随访记录完整，具有完整的肝硬化相关生化检查及超声检查结果。排除标准：胆囊切除；既往有先天性胆囊畸形，明确的胆囊炎、胆囊结石急性发作史，胆囊占位性病变；有明确的心、肾等原因导致的全身性水肿或胸腹水者；不能配合收集资料者。

1.2 检查方法

采用凸阵探头，一般使用5 MHZ，肥胖患者可用2.5 MHZ。检查前准备：患者需禁食8 h以上，以利于胆囊充分充盈，减少胃肠内容物及气体的干扰。仰卧位或左右侧位多方面扫查。扫查方法：先将探头放于右肋缘下进行纵、斜切，可观察胆囊的长轴切面；然后将探头旋转，取垂直于长轴的横断面进行连续观察。如显示不满意，可嘱患者深吸气后屏气迫使胆囊位置下移，以利于观察。而对于肥胖患者或者胃肠充气较多者，可经右肋间隙斜切，一般在第6-9肋间适当的侧动探头即可获得清晰满意的胆囊图像。

检查内容包括胆囊结石发生情况、胆囊壁厚度，门静脉宽度，抽血查空腹肝功能白蛋白水平。胆囊壁超声测量选择胆囊体部的前壁测量，胆囊壁厚度<3 mm为正常，>3 mm为增厚。“双边”征标准为高回声胆囊壁中间有一条低回声带。

1.3 观察指标

（1）评估肝硬化病人与非肝硬化体检人群胆囊壁厚度、双边征及胆囊结石的发生情况；（2）比较肝硬化病人胆囊壁厚度与门静脉宽度（肝脏血流动力学改变）、抽血检查肝硬化病人白蛋白水平（空腹肝功能）；（3）按照Child-Pugh 的A、B、C分级，观察并分析三级肝硬化病人胆囊壁厚度： Child-Pugh 分级评分包括白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病和腹水等5个指标,分为 a、b、c 三个等级，分别记1分、2 分和3分；总分 15 分，分 A、B、C 三级，A 级5-6 分、B 级7-9分、C 级10-15分，分值越高肝脏储备功能越差。

1.4 统计学分析

通过 SPSS 19.0对数据进行分析, 计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，三样本多重比较采用单因素方差分析，计数资料以例（n）及百分数（%）表示，采用两样本χ2检验，Pearson积差相关系数评价胆囊壁厚度、门静脉宽度及白蛋白水平线性关系。P<0.05表示有结果差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化病人与非肝硬化人群胆囊超声影像

正常胆囊超声显像为轮廓清晰，囊壁光滑、整齐；慢性胆囊炎患者胆囊壁可有不同程度萎缩，胆囊壁可增厚，毛糙。与非肝硬化人群相比，胆囊超声显示肝硬化病人的胆囊壁明显增厚，“双边征”出现概率明显增加，胆囊结石发生率明显增高（P<0.01），见表1。

表1 肝硬化病人与非肝硬化人群胆囊超声影像比较

2.2 肝硬化病人胆囊壁厚度与门静脉、白蛋白水平的关系

肝硬化病人随着病情的加重，肝脏血流动力 学及肝功能逐步出现相应的改变，可表现为门静脉宽度增宽，白蛋白水平降低。结果显示肝硬化病人胆囊壁厚度与门静脉宽度正相关，与白蛋白水平呈负相关（P<0.05），这提示胆囊壁厚度可有效预测肝硬化血流动力学及肝功能变化。

表2 肝硬化病人胆囊壁厚度与门静脉、白蛋白水平的关系（±SD）

表2 肝硬化病人胆囊壁厚度与门静脉、白蛋白水平的关系（±SD）

例数 胆囊壁厚度（mm） 门静脉宽度（mm） 白蛋白水平（g·L-1） 非肝硬化 83 2.6±1.71 11.3±1.02 36.5±3.76 肝硬化 96 5.54±2.31 14.5±1.83 26.3±4.06 r 0.8818 -0.729 P <0.01 <0.01

2.3 肝硬化Child-Pugh 分级A、B、C三组病人的胆囊壁厚度

按照Child-Pugh分级，本研究的96例肝硬化病人中有A级36例、B级28例、C级32例。结果显示肝硬化病人分级越高，胆囊壁厚度增加越明显（P<0.05）。因此这些结果说明胆囊壁厚度可以在一定程度上可以体现肝硬化病情的进展。

表3 Child-Pugh 分级A、B、C三组病人胆囊壁厚度

3 讨论

肝硬化人群胆囊结石的发生率一般是非肝硬化体检人群2-3倍[4]。与之类似，本研究中肝硬化病人胆囊结石的发生率32.3%，约为非肝硬化体检人群8.4%的4倍。肝硬化胆囊典型的病理变化如图1、2所示，不仅胆囊壁厚度明显增加，且常伴有明显的“双边征”特征性改变。

这可能是因为肝硬化时，肝纤维化程度加剧，肝内循环压力增加，静脉回流阻力增大，门静脉及脾静脉增宽[5-6]，胆囊静脉回流受阻导致胆囊壁增厚。同时，肝硬化时肝功能逐渐衰竭，其必然结果之一低蛋白血症还可导致血管内外液体张力失平衡，使胆囊壁水肿增厚[7-8]。

本研究显示肝硬化组中伴有“双边征”的人数远远多于非肝硬化体检人群。非肝硬化人群即便有隐匿性的胆结石、慢性胆囊炎等疾病，也很少出现胆囊“双边征”改变。因此胆囊壁“双边征 ”是肝硬化患者超声影像学特征性改变之一。

图2 ：肝硬化可见肝实质回声增粗增强，分布不均匀，腹腔少量积液，胆囊壁明显增厚毛糙，胆囊壁厚度约6.8 mm

肝硬化主要的病理变化为肝功能衰竭引起的严重低蛋白血症等；肝纤维化导致肝脏血流动力学发生明显改变，门静脉高压导致上消化道出血等。本文分析了超声检测的胆囊壁厚度与肝功能及血流动力学的关系。如图2所示，肝硬化组中胆囊壁厚度随门静脉宽度的增加而增厚，二者呈正相关关系，血清白蛋白浓度与胆囊壁厚度呈负相关关系。这提示超声胆囊声像图可能能够动态反映肝硬化主要的病理进展过程。

本研究发现Child-Pugh不同级别病人的胆囊壁厚度均存在差异，提示胆囊壁越厚，肝硬化肝功能损害越严重。这说明超声监测胆囊壁厚度可在一定程度上体现肝硬化功能动态恶化的过程。有研究表明超声检查发现胆囊壁厚度≥6.2 cm 时，肝硬化患者应警惕肝功能恶化由Child-Pugh A 级升至 B 级及以上[9]。还有研究显示肝炎后肝硬化患者胆囊壁增厚程度与肝脏储备功能有明确相关性：受到肝炎病毒的侵害，肝硬化患者肝脏储备功能降低，肝功能受损，肝硬化病情越严重，胆囊壁增厚程度越明显[10-11]。因此可将肝硬化患者胆囊壁增厚作为判断患者肝脏储备功能的一个重要参考。

综上所述，超声胆囊影像学特点对于肝硬化患者筛查以及对肝硬化继发病理变化包括血流动力学及肝功能的动态演变过程，均具有良好的反映，对肝硬化患者的病情评估、随访检测有着重要的临床参考价值。