特殊子宫情况育龄期妇女吉妮致美宫内节育器改良放置术避孕的临床效果观察

冯华玉 董宏英 蒋瑶枝

我国育龄期女性人工流产发生率高，据报道，育龄期女性人工流产发生率高达24%[1]。人工流产不仅会导致女性月经不调、宫颈或宫腔粘连、闭经、继发性不孕、盆腔炎等多种并发症，还会给育龄期妇女心理带来极大创伤[2]。采取安全、有效的避孕方法对育龄期妇女身心健康极为重要。放置宫内节育器是我国育龄期妇女常用的避孕方法[3]。目前，临床上宫内节育器的种类繁多，其中，吉妮致美宫内节育器是无支架固定式宫内节育器，由1根聚丙烯手术丝线串连6个铜套组成。每个铜套长5 mm，直径2.2 mm，最上面和最下面的铜套均固定在丝线上以防脱落；丝线的上端有1个线结，使用专用放置器（包括套管和推杆）将线结植入子宫底肌层。吉妮致美宫内节育器尤其适用于子宫异常、常规宫内节育器易脱落的妇女。笔者对要求宫内节育器避孕的特殊子宫情况育龄期妇女行吉妮致美宫内节育器改良放置术，观察其避孕有效性、安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2018年1月在临海市妇幼保健院自愿要求放置宫内节育器避孕的育龄期妇女 200 例。纳入标准：（1）年龄 21～45 岁；（2）妊娠次数≥2次；（3）2次及以上剖宫产，或宫腔长度≤5.5 cm或≥9 cm（正常宫体与宫颈的比例为2∶l，如多次剖宫产手术可导致宫腔严重变形），或宫腔极度倾屈（正常情况下宫颈与宫体之间形成120°～150°的钝角，如极度前倾屈，宫体与宫颈间角度≤90°；宫体与宫颈形成的角度朝向后方为后屈，正常成90°，如极度后屈：宫体后倒与宫颈交界处形成锐角）；（4）均签署手术知情同意书。排除标准：（1）生殖道急性感染期；（2）有严重内科疾病，不能耐受手术；（3）严重宫颈瘢痕不能扩张宫颈。其中观察组100例妇女采用吉妮致美宫内节育器改良放置术，对照组100例妇女采用吉妮致美宫内节育器常规放置术。两组妇女年龄、孕次、产次、月经情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组妇女年龄、孕次、产次、月经情况比较

1.2 方法 两组妇女行常规术前检查，排除手术禁忌证；均使用含吲哚美辛硅橡胶的无支架固定式宫内节育器（吉妮致美，天津和杰医疗器械有限公司，规格型号为IN/D型）。手术在B超全程监护下进行，患者取膀胱截石位，常规消毒，暴露宫颈。（1）观察组：将吉妮致美宫内节育器配套的金属探针弯曲成与子宫屈度相符的形状，探测子宫屈度、方向、深度。将弯曲后的金属探针插入吉妮致美宫内节育器放置器外套管内，探针头长出外套管1～2 mm，一并推入宫腔。保持外套管不动，取出金属探针，将放置器推杆放入弯曲的套管，推到宫底，由于外套管为塑料材质，有一定的柔韧性，可随金属探针屈度弯曲。推动放置芯推杆，将线结植入宫底肌层，拿掉放置器。在距宫颈0.5 cm处剪断尾丝。（2）对照组：用吉妮致美宫内节育器配备的塑料探针探测宫腔深度，再将吉妮致美宫内节育器放置器送到子宫底部，固定宫颈推动放置芯推杆，将线结植入子宫底部肌层，在宫颈口内0.5 cm处剪断尾丝。术后对两组妇女填写随访卡，并告知注意事项，术后 1、3、6、12、24、36 个月进行随访并记录。

1.3 观察指标 术后观察两组妇女生命体征、阴道流血和腹痛等自觉症状、月经周期和月经时间、手术精准度（术后1个月B超检查固定线结是否已达宫底）、带器妊娠、吉妮致美宫内节育器因症取出（因不良反应或并发症、月经紊乱取出）、移位及脱落（如B超测S-S距离＞2.2 cm诊断为宫内节育器移位）以及术后满意度等情况。S-S距离为子宫浆膜层至吉妮致美宫内节育器第1节铜套上缘的距离。S-S距离在1.4～2.2 cm为安全距离，S-S距离≤1.1cm应取出宫内节育器，S-S距离＞2.2 cm提示未植入或植入过浅需取出重放，在1.1～1.4 cm则动态监测3个月。满意度采用问卷调查方式，分为非常满意、满意、不满意，满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妇女手术成功率及术后阴道流血时间、腹痛、月经周期、月经时间、手术精准度比较 200例特殊子宫情况育龄期妇女吉妮致美宫内节育器均放置成功，两组手术成功率均为100%，且全部完成随访。200例特殊子宫情况的育龄期妇女吉妮致美宫内节育器均放置成功，并且全部完成随访。两组妇女术后阴道流血时间、腹痛、月经周期、月经时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组手术精准度高于对照组（98.0%比86.0%，P＜0.05），见表 2。

表2 两组妇女术后一般资料比较

2.2 两组妇女术后不同时间并发症、满意度比较 观察组妇女术后36个月未发生带器妊娠，而对照组发生1 例，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 1、3、6、12、24、36个月，观察组妇女吉妮致美宫内节育器因症取出、移位或脱落发生率均低于对照组（均P＜0.05），满意度高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组妇女术后不同时间并发症、满意度比较

3 讨论

科学避孕，预防意外怀孕，避免人工流产是促进妇女生殖健康的重要措施，目前世界各国都将促进生殖健康作为政府和全社会发展目标之一。我国是一个人口大国，人工流产发生率一直处于高水平，且多为重复性流产。据国家卫生健康委员会统计结果显示，近年来我国接受人工流产的妇女平均每年达900多万人，重复人工流产的比例也较高[4]。我国避孕意识较为普及，然而多数避孕为无效避孕[5]。WHO强调，人工流产后即时落实长效、高效避孕措施，可以有效降低非意愿妊娠发生率，减少盆腔感染、宫腔粘连、继发不孕、子宫内膜异位症等并发症发生。宫内节育器是迄今国内外一致认为安全、有效的长期避孕方法[6]。目前临床上有多种宫内节育器可供选择。传统宫内节育器多为支架式，不仅容易脱落、下移，还容易损伤子宫内膜，引起阴道点滴出血、疼痛等不良反应，妇女耐受性欠佳，且存在较高的带器妊娠发生率[7]。吉妮致美是固定式节育器，由细而柔的聚丙烯手术缝合线连接6个铜管构成，铜表面积为330 mm2，手术线顶端有一个小结，放置时用放置器将其植入子宫底肌层1 cm左右起固定作用，具有无支架、固定式、可变性3大特点，减少了节育器对子宫内膜的损伤。同时，由于吉妮致美宫内节育器占用的子宫空间位置少，维持了子宫原形态，子宫适宜性好，适用于各种形状和大小的子宫[8]。此外，该节育器有足量的铜离子在宫腔内缓慢释放，有效降低了带器妊娠发生率[9]。本院于2000年开始使用吉妮致美宫内节育器，临床满意度高。

近年来由于二胎政策的放开，二次剖宫产率显著上升，导致子宫切口的愈合不良，子宫腔形态的改变以及宫颈口的异常，而吉妮致美宫内节育器放置套管硬，前端又不圆滑，不能随子宫屈度而弯曲，使得吉妮环放置难度增加，易造成放置不到位或放置于子宫侧壁，影响避孕效果。针对这些特殊的子宫情况，笔者对吉妮致美宫内节育器常规放置术进行了改良：将金属探针弯曲成与子宫屈度相符的形状，探查宫腔深度，取出套管内的环芯，再将弯曲状金属探针插入吉妮致美放置器外套管内，探针头长出外套管1～2 mm，这样管头比较圆，使套管容易穿过极度倾屈、严重变形的子宫内口，在金属探针的引导下，使外套管到达宫底，既降低了放置难度，也减少了放置失败率及子宫穿孔、出血等并发症的发生。本研究显示，在特殊子宫情况的育龄期妇女中，吉妮致美宫内节育器改良放置术成功率均为100%，提高了放置的精准度，减少了妇女术后阴道流血时间及腹痛，大大降低了术后并发症，带器妊娠、因症取出、移位或脱落发生率均较常规放置术低，差异有统计学意义，最终提升了妇女满意度。

综上所述，特殊子宫情况的育龄期妇女采用吉妮致美宫内节育器改良放置术避孕具有安全性好、不良反应小、满意度高的优点，值得临床推广。