2例新型冠状病毒肺炎患者肺移植的手术室防控管理体会

秦佳楠，徐海英，刘筱凌，盛 玲

（南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏 无锡 214023）

2019年底2020年初，我国出现了持续蔓延的不明肺炎。之后，国家卫生健康委员会将其命名为新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”），并按甲类传染病管控［1］。严重的新冠病毒感染可能导致患者呼吸功能衰竭。2020年1—2月，无锡市传染病医院收治了2例新冠肺炎患者，且肺功能已极度恶化，均需行肺移植手术。肺移植是终末期肺部疾病的一种治疗手段，但为新冠肺炎患者实施肺移植面临着巨大挑战。我院作为无锡市的一所三级甲等医院，虽在肺移植方面有着较丰富的经验，但手术室的建造设计、患者转运通道的防控等尚不能完全达到甲类传染病的管控要求。经市卫生部门统一协调后，采取了将我院肺移植团队整建制搬迁至无锡市传染病医院开展肺移植手术的策略。手术均顺利实施，未发生医护人员感染。作为世界首次开展新冠肺炎患者肺移植手术，我们针对手术室感染防控总结梳理了相关经验，以期为相关人员提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料病例1：患者男，59岁，平素体健，因“发热1月，加重3 d”就诊于连云港某医院，并于2020年1月27日于当地被确诊为新冠肺炎，后转至无锡市传染病医院。住院期间，经气管插管呼吸机应用、ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）维持和药物治疗后，患者连续核酸检测均呈阴性，但双肺已严重受损且不可逆转。经多方协调，于2月29日在全身麻醉下行双体外膜肺辅助下双肺移植术，术后安返ICU。术后34 h撤除体外膜肺。病例2：患者男，71岁，2型糖尿病史10余年，且伴有慢性肾功能不全、心功能Ⅲ级、高血压3级。2020年1月26日自湖北咸宁来无锡，6 d后新冠病毒核酸测定呈阳性。经药物、呼吸机维持等治疗后核酸检测结果已转阴，但双肺已实变，造成了肺功能不可逆损伤。遂于3月10日在全身麻醉下行双体外膜肺辅助下双肺移植术，术后予输血、适当超滤、抗病毒、抗排异等治疗。术后37 h撤除体外膜肺，术后1周予呼吸机间断脱机，患者可以自主呼吸。

1.2手术治疗2例患者均于术前行气管插管，带静脉体外膜肺氧合（venovenous or venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）进入手术室。入室后取平卧位，胸背部稍垫高，常规消毒铺巾，取Clamshell式横断胸骨切口开胸。开胸探查后发现患者肺动脉压力均增高，决定增加1套静动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）辅助。肺移植过程中注意以下几点：①开放气管、动脉、静脉时谨慎操作，避免突然开放相关通道造成的气溶胶弥散或血液喷溅，进而导致可能的病毒传播；②由于病毒对患者肺脏造成极大损伤，使其失去正常外观，易残留，术中需注意彻底清除病肺组织；③吻合气管、动脉及静脉时，根据患者肺部组织实际情况予以加强缝合巩固，避免漏气、漏血等情况。术毕左右侧各放置1根胸腔引流管。

2 手术室感染防控管理

手术室是感染防控的关键场所，为阻止新冠病毒在院内传播扩散，此次针对新冠肺炎患者的肺移植手术按照相关要求实施三级防控，并从术前、术中、术后3方面制订了以下策略。

2.1术前感染防控

2.1.1迅速成立防控小组，建立各项流程指引接到相关手术任务后，科室第一时间成立了“新冠肺炎患者肺移植手术防控小组”，由院感处负责人任组长，手术室、护理部、医务部、医学工程处等相关负责人任组员。参照国家卫生健康委员会、中华护理学会等发布的规范、指南、共识等，制订符合此类手术的相关流程、规范、应急预案等，并进行模拟演练，以优化流程。

2.1.2优化手术室人员组合，充分准备、默契配合①结合手术室护士自身意愿及科室实际情况，挑选身体素质过硬、心胸外科基础知识扎实的专科护士担任手术护士。②设置3名辅助人员，1名在缓冲区协助更换正压送风系统电池，并协助进行术后终末处理；1名在医务人员走廊区域负责内外沟通协调，协助传递物品、药品、血制品等；另1名在清洁区负责耗材管理、血制品及标本对接等事项。3名辅助人员均由质控员兼职担任。所有参与手术的人员均根据既定的各项流程、规范、指引进行团队式推进演练，发现问题及时解决，做好充分的准备，确保手术顺利进行及医务人员的防控安全。

2.1.3配合完成手术物品及移植团队整建制搬迁为确保肺移植手术安全进行，保证医务人员零感染，在无锡市卫生健康委员会统筹协调下，我院顺利完成了医务人员及相关仪器设备、手术器械、各类耗材的整建制搬迁任务。无锡市传染病医院为我市新冠肺炎患者定点收治医院，相关患者均收治于感染病区独立大楼内。此次肺移植术所在手术区域是为危重症患者设立的单独楼层，有负压手术间及配套的库房、医务人员走廊、医务人员缓冲间、患者转运走廊、患者转运缓冲间、污物转运走廊等。手术间外为潜在污染区走廊、护士站、器械库房、新冠肺炎危重症患者单独病房、缓冲走廊等。搬运各类大型设备及必需物资时，于病房大楼外、一楼大厅送至专用电梯前、出电梯至手术楼层时3个时间点分别进行清点检查，确保相关物资的数目和完整性，搬运人员均做好不同级别的防护措施，各区域工作人员不得直接接触。

2.1.4强化防护物品穿戴培训，严格按规执行根据新冠肺炎防控方案［2］，医务人员除执行常见传染性疾病手术防护措施外，还应加穿全包裹式防护服、使用正压送风系统。贯彻严于术前、慎于术中、善于术后的理念，结合在线学习及线下培训，确保所有参与手术的医务人员穿脱防护服考核过关。按照三级防控标准［3］，质控员监督并确认手术人员在各区域完成相应防护用品的穿戴后按照既定路线行进（见图1）。其间注意以下几点：①在更衣室（一）内佩戴医用防护口罩时重点监测气密性是否良好；②在更衣室（二）内所换的工作鞋应为清洁、透气、无鞋带、合脚的软底鞋；③在潜在污染区穿戴防护用品过程中，应避免防护用品触及地面；④所有缓冲区域均应保持前后门常闭状态，不得将两扇门同时打开，以免丧失压力效能；⑤所有穿戴区域均配备足量免洗手消毒液、大小合适的穿衣镜、医疗废弃物专用垃圾箱等，重点环节另配备1名质控员负责质控检查。

图1 术前手术室人员防护流程及行进路线

2.1.5合理配置手术物品，保持有效内外联系合理安排肺移植所需手术物品是确保手术顺利进行、缩短手术时间的前提条件。合理的物品摆放一方面便于术中交接，减少人员暴露的可能；另一方面可减少手术间的开门频次，保证室内负压效能。①建立三级管控的物资管理系统。一级管控：确保肺移植手术必备的仪器设备、手术耗材、器械等在手术间既定位置合理、定点摆放，尽量使用一次性诊疗用品。二级管控：根据患者具体情况及我院手术护理经验，将可能用到的仪器、器械、耗材等放于配套库房内，便于随时取用。三级管控：将其他备用仪器、器械、耗材等放入清洁区库房内，由专人看管，随用随传。②根据三级防护标准，配备充足且符合要求的帽子、防护口罩、外科口罩、护目镜、手套、隔离衣、工作鞋、靴套、鞋套、防护服、全面型动力送风系统及无菌手术衣等［4］。防控物资由专人管理，按需使用，避免浪费。③在手术间内的固定位置放置专用标本袋与标本固定液、医疗废物专用袋、利器盒、含氯消毒剂、器械浸泡箱、各类清洁用具、捆扎带、标记笔等，以备术后终末处置所用。④考虑到三级防控的特殊着装要求会使医务人员手术期间语言交流困难，提前准备好便于文字交流的书写板，以及对外交流的对讲设备和专用手机等，并做好调试，使其处于备用状态。防控组与医疗专家组成员一同在指挥部通过远程设备对手术间进行全程监控、协调管理。

2.1.6医护人员心理支持我院相关手术人员应紧急调配整建制搬迁至传染病医院后，因陌生的工作环境、对工作区域及相关流程不熟悉、工作强度高、感染风险大等，均存在不同程度的紧张、焦虑等心理。护士长与相关人员充分沟通，及时协调心理健康专业人员进行心理评估，及时了解其个人意愿、健康状况及家庭支持情况等，并给予相应的激励。南京医科大学附属无锡市人民医院联合无锡市传染病医院，于首例新冠肺移植患者手术前3 d和术前1 d分别召开协调会与动员会。参与移植手术的全体医务人员、行政及后勤协调保障人员均参加了动员会。会上，江苏省卫生健康委员会、无锡市卫生健康委员会相关领导对大家表示敬意与支持，并提出要协调动员一切力量保障手术安全平稳进行，解决患者与医务工作者的后顾之忧。

2.2术中感染防控

2.2.1谨慎配合手术，避免职业暴露①洗手护士术中传递物品确保稳、准，以期缩短手术时间。锐器应使用无接触式传递，避免职业暴露。②在安置好患者体位后，巡回护士使用吸水性衬垫对患者口鼻、肛门处进行保护，以减少患者分泌物、排泄物等对环境的污染。③巡回护士需连接好2套吸引装置，一套供麻醉医师吸引气道分泌物使用，另一套供手术使用。洗手护士需及时协助吸去电刀等产生的烟雾，避免气溶胶可能导致的病毒传播。④手术过程中医护人员穿戴严密，为减少防护设备对视野的影响及三层手套对手感的影响，洗手护士应充分利用吸针板、弯盘等对缝针及细小物品做好管理。植入供肺时，吻合不同组织使用的缝线类型及数量较多，且缝针较小，相关物品应提前定点放置，使用后及时妥善固定于吸针板。洗手护士需对术中使用物品做到心中有数。⑤非台上手术人员如发现手套被血迹、分泌物等污染应立即消毒、更换。手术人员如发现手套破损应立即检查是否发生职业暴露，如有应立即启动应急预案，如无应消毒更换手套后再进行手术。

2.2.2妥善传递、保存手术标本手术医师分别切下左、右侧病肺后先交给洗手护士，洗手护士核对无误后交给巡回护士，巡回护士将标本装入双层标本袋内，并根据病理科或实验室要求添加标本固定液，逐层封闭，做好标记。标本传递至手术间缓冲区时，需加套一个清洁标本袋后放入转运箱，并注明“新冠肺炎”标识。工作人员将转运箱转移至传递窗前，再次对转运箱消杀后转出污染区。由专职人员负责接收标本并做好记录。

2.2.3合理安排人员，实施术中严密监测肺移植手术所需人员多、耗时长，但为确保患者和医务人员安全及感染防控质量，需减少不必要的进出手术间。故制订一套可行的人员轮换方案是确保手术安全的关键。术中设置了主、副2名巡回护士。主巡回护士根据手术时间、手术进程、洗手护士身体情况等及时与外界沟通，并及时更换。人员更换时，应注意物品的清点。副巡回护士重点做好防控管理，监督手术间内所有人员的无菌技术及防控措施；确保相关人员防护装备完整，避免职业暴露；及时巡视送风系统耗电情况，如有需要及时通知更换。主、副巡回护士根据手术间内具体情况可在手术平稳后轮换稍作休息。

2.3术后感染防控

2.3.1合理处置医疗废物①手术所产生的所有废弃物、利器盒等均应按照感染性医疗废弃物处理，采用双层黄色医疗废弃物袋盛装，并用鹅颈结式逐层封口［5］。医疗废物移出手术间前使用1 000 mg/L含氯消毒液均匀喷洒消毒包装袋表面或在其外加套一层医疗废物袋，并做好标识。所有废物袋除常规标识外，还应做好“新冠肺炎”标识［6］。②患者的分泌物、排泄物及术中产生的废液等需用一次性收集袋收集，并用20 000 mg/L的含氯消毒剂按1∶2比例浸泡消毒2 h后排入污水处理系统［7］。一次性收集袋毁型后按医疗废物处理。

2.3.2妥善处理手术器械复用手术器械应遵循先消毒、后清洗、再灭菌的原则［5］。术毕应将手术器械轴结打开，于5 000 mg/L含氯消毒剂溶液内浸泡消毒1 h后再放入双层防渗漏器械收集袋，并采用鹅颈结式逐层封口，做好“新冠肺炎”标识后交消毒供应中心进行后续处理［3］。纤维支气管镜主机部分外表面采用75%乙醇擦拭。内镜及可复用附件需全部漫泡在0.2%～0.35%的过氧乙酸或有效氯浓度60±10 mg/L的酸化水中冲洗消毒5 min。建议使用注射器将各管道内充满消毒剂，以确保内镜各个管道充分浸泡。浸泡消毒后再按软式内镜清洗消毒技术规范进行清洗及消毒灭菌。

2.3.3规范处理手术间按照新冠肺炎防控要求实施手术室的环境消毒。①地面使用5 000 mg/L含氯消毒液拖净，并保持30 min后再用清水拖地［7］。②器械台、操作台、仪器设备等物体表面使用2 000 mg/L含氯消毒液擦净，保持10～30 min后再用清水擦拭［8］。③如有被患者血液、体液等污染的物体表面，使用5 000～

10 000 mg/L含氯消毒液处理干净后再用清水擦拭［7］。④更换手术间内回风口滤网，用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭送风口和回风口，手术间密闭后用双模式过氧化氢机器人消毒机消毒1 h。⑤呼吸机、麻醉剂、监护仪、ECMO主机、血滤机、血液回收机、电刀主机、超声刀主机、除颤仪等设备均在断电状态下进行表面消毒，消毒完成后还需开机检测性能。⑥所有消毒工作完成后与医院感染管理处联系，对手术间进行物体表面及空气采样检测，合格后方可再次使用。

2.3.4术后手术人员管理①手术结束后，手术人员应按照相关流程脱去防护用品，放入双层黄色垃圾袋内，并按照既定路线行进（见图2）。脱卸防护用品时应根据质控员指导进行，避免污染。人力资源有限时，可安排两人一组交替脱卸并互相提醒。脱卸过程需严格执行手卫生，注意操作细节，分清防护用品清洁区与污染区，避免触及污染区；脱至洗手衣裤时，还应进行外科洗手，并彻底清洗双手。②手术人员撤出手术区域后，根据上级主管部门要求，进行集中定点隔离。安排专人管理，每日监测体温，并做好登记［8］。观察有无发热、咳嗽、肌肉酸痛等症状，如有情况及时上报。隔离第7天和第14天时，所有参与手术的人员分别进行了2次鼻咽拭子新冠病毒核酸检测，结果均呈阴性，且无不适症状，14 d后按规定解除隔离。

图2 术后手术室人员防护流程及行进路线

3 体会

3.1疫情特殊时期的资源整合是手术成功的保障由于2例患者均病情危重，而肺移植手术需等待配对合适供体，属于急诊手术，需随时做好相关手术准备，包括人员、方案、物品等。在疫情较为严峻的特殊时期，这对于手术团队无疑是一项巨大的挑战。我院虽开展了较多肺移植手术，积累了丰富的经验，但手术室的建造设计、患者转运通道的防控等还不能完全达到甲类传染病的管控要求，在我院肺移植团队整建制搬迁后，详细制订了人员准备、工作及防护流程、术中防控、标本交接、终末处理等各种方案，从人力、物力、环境等方面为手术的顺利实施提供了有力保障。

3.2加强重点环节感染防控是医护人员零感染的关键保障医务人员零感染应做到“四个到位”，即培训到位、防护到位、检查到位、细节到位，并自始至终形成闭环，防患于未然。新冠肺炎属烈性传染病，肺移植手术对无菌技术要求高。对于该类防控要求与无菌要求双高的手术，在关键环节设置质控员，可对手术人员的防控措施、无菌措施进行指导与把关，并在必要时与指挥部联系，保证防控质量，推进移植手术安全进行。