硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板在冠心病伴房颤抗凝治疗中的应用效果探讨

黄程亮

冠心病、房颤均是临床上发病率较高的心血管疾病,致残率与致死率均处于较高水平,两者在病情进展、转归方面可以互为恶化因素,一旦共存可能会明显提升患者死亡的风险系数。既往有很多临床试验研究发现,利用抗血小板药物治疗冠心病,有益于降低心血管事件发生的风险,而采用抗凝药物治疗房颤能减少或规避血栓栓塞事件［1］。为更好的指导冠心病并发房颤临床治疗,改善患者预后,本文抽取2013 年4 月～2015 年2 月期间入住本院的70 例冠心病并发房颤患者,通过分组比较常规抗凝、双联抗血小板治疗的效果,现作出如下报告分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会批准,选择2013 年4 月～2015 年2 月期间入住本院的70 例冠心病合并房颤患者。纳入标准：①符合相关诊断标准［2］,经临床检查后确诊；②CHA2DS2-VASc 评分3～9 分；③HAS-BLED 评分>2 分；④患者及家属对本次研究目的、过程等知情,并主动配合参与。排除标准：①并发其他心脑血管疾病患者；②肝肾功能严重不全者；③有精神病遗传家族史者；④过敏体质且对本次研究受试药物不耐受者；⑤有抗血栓药物长期用药史者。将所有患者按照随机原则分为甲组及乙组,每组35 例。甲组：男19 例,女16 例；年龄41～79 岁,平均年龄(52.85±8.72)岁；冠心病病程3～11 年,平均病程(6.84±4.23)年；持续性、阵发性房颤各15、20 例。乙组：男21 例,女14 例；年龄43～78 岁,平均年龄(53.07±8.31)岁；冠心病病程4～13 年,平均病程(6.95±4.52)年；持续性、阵发性房颤各13、22 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 ①甲组采用华法林钠治疗,2.5～3.0 mg/次,3 次/d,口服。②乙组采用硫酸氢氯吡格雷+阿司匹林治疗。阿司匹林,100 mg/次,3 次/d,口服；硫酸氢氯吡格雷,75 mg/次,3 次/d,口服。两组患者均用药3 d后参照实况酌情调整用药方法,连续服药6 个月。治疗期间,每周均要检测1 次患者凝血功能指标,连续检测1 个月以后,调整为每间隔1 个月检测1 次。治疗过程中,结合患者出血状况等使用适量PPI。

1.3观察指标及判定标准 两组患者均进行2～5 年的随访观察,记录使用PPI、出血事件、主要终点事件(急性心肌梗死、缺血性脑梗死、死亡)及次要终点事件(腔隙性脑梗死、外周动脉栓塞、短暂性脑缺血发作)发生情况。采用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 法分别测评两组患者治疗前后栓塞与出血风险,最高分均为9 分,得分越高,提示发生栓塞与出血事件的风险就越高。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组出血事件、使用PPI、主要及次要终点事件发生情况比较 甲组发生出血事件、使用PPI、主要及次要事件分别为3、15、9、2 例,占比依次为8.57%、42.86%、25.71%、5.71%；乙组发生出血事件、使用PPI、主要及次要终点事件分别为4、5、1、3 例,占比依次为11.43%、14.29%、2.86%、8.57%。乙组PPI使用率、主要终点事件发生率均低于甲组,差异有统计学意义(χ2=7.000、7.467,P=0.008、0.006<0.05)。

2.2两组治疗前后CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评分比较 治疗前,两组患者CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评分均低于治疗前,且乙组CHA2DS2-VASc 评分、HAS-BLED 评分低于甲组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评分比较 (,分)

表1 两组治疗前后CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评分比较 (,分)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与甲组治疗后比较,bP<0.05

3 讨论

冠心病是临床上一种发病率较高的心血管疾病之一,中老年人是本病的好发群体,近些年伴随社会老龄化进程的推进,冠心病的发病人数有不断增多趋势。发病急、病情进展快速是冠心病的主要特征,致残率与致死率均处于较高水平,严重损伤患者的身体健康,甚至对其生命安全构成威胁。有资料记载［3］,冠心病患者中合并房颤者占比约1/3,会增加原发病的临床治疗难度,对治疗技术水平提出较高要求,若采用的治疗措施不合理,没有将病情控制在相对稳定状态中,将会对患者病情转归构成负面影响。

当下,临床针对冠心病并发房颤患者多采用抗凝治疗,其中华法林钠是传统常用的抗凝药物之一,有专家建议,存有较高血栓栓塞风险系数的房颤患者,在口服华法林钠治疗过程中,可加用肝素“桥接”治疗,首选低分子肝素,但有临床实践表明,肝素治疗取得的效果有限,适应证较窄。相比之下,华法林钠的应用效果较好,利用本品药物持续治疗,至少要具备如下优点：一是规避恢复华法林钠治疗的早期促凝状态,有益于控制高危房颤患者病情；二是能规避较长疗效的桥接治疗,降低出血等并发症发生率［4］。华法林钠对维生素K 合成、释放过程形成抑制作用,参与至凝血酶原合成过程,对血液凝固过程起到促进作用。但长时间口服可能会引起出血、恶心、过敏等不良反应,很难取得较好疗效及降低患者治疗依从性。

硫酸氢氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂,原理是选择性的抑制二磷酸腺苷和受体结合过程,激活血小板活化的扩增机制,对其激动剂活性形成强抑制作用。体外实验研究发现,硫酸氢氯吡格雷对冠心病模型小鼠血小板聚集以及血小板激活过程能分别发挥较强的抑制、阻止作用。并且本品药物还能作用于机体氧自由基的形成过程,增强对自由基的清除能力,进而发挥抗炎与抗氧化的药效,维持粥样斑块的相对稳定性。阿司匹林是当下临床治疗脑血栓形成、缺血性心脏病的常用药,对血小板聚集过程也能发挥抑制作用,阻碍体内血栓形成过程,并且既往有很多医学研究人员联合使用硫酸氢氯吡格雷与阿司匹林,提出双联抗血小板治疗方案,进而达成预期的抗凝治疗目标,取得双重抗凝效果［5］。

在本次研究中,乙组PPI 使用率14.29%、主要终点事件发生率2.86%均低于甲组的42.86%、25.71%,差异有统计学意义(P<0.05)。提示双联抗血小板治疗冠心病合并房颤,和传统抗凝药物治疗相比较,能更好的改善患者预后,提示该种疗法疗效更优良。有研究［6］现已经把抗凝治疗提至较高层面上,且对既往指南内对栓塞事件评估方法进行适当修订,针对栓塞、出血风险均提出了新的测评方法,即CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 法,以上方法的提出不仅使临床栓塞风险的评估更为严格,也明显的扩展了抗凝治疗的范畴［7］。在本次研究中,历经6 个月药物治疗后,两组患者CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评分均低于治疗前,且乙组CHA2DS2-VASc 评分(6.66±1.07)分、HAS-BLED 评分(4.04±0.43)分低于甲组的(7.32±1.28)、(5.24±0.81)分,差异有统计学意义(P<0.05)。提示双联抗血小板治疗能更有效的降低冠心病并发房颤患者发生栓塞、出血事件的风险,这是控制其病情进展过程、改善预后的重要基础。晋章明等［8］将200 例冠心病伴房颤患者分为对照组、研究组,每组100 例,以上两组患者用药方案同本文的甲、乙组,统计发现治疗后研究组CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评分分别为(6.71±0.34)分、(4.10±0.25)分,均低于对照组的(7.01±0.49)分、(5.62±0.49)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。表明双联抗血小板治疗冠心病合并房颤患者,临床疗效突出,能更有效的改善病情,与本文研究结论较为相似。

综合全文,硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗冠心病并发房颤,能取得较好治疗效果,安全性较高,对患者病情转归有一定促进作用,值得借鉴。