超声引导椎间孔注射地塞米松棕榈酸酯治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

钟桥生 马东晖

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指发生退行性病变的腰椎间盘,其髓核经破裂的纤维环或连同纤维环和(或)软骨终板向椎间盘外突出,压迫和(或)刺激神经根、窦椎神经、马尾神经,引起腰腿疼痛、麻木、无力及大小便功能障碍等症状［1］。LDH 好发于成年人,其中35 岁男性和女性发病率分别为4.8%和2.6%［2］,其中95%的LDH 发生于L4～5和临床上治疗LDH 的方法包括卧床休息、药物治疗、运动疗法、硬膜外注射、腰椎牵引、手法治疗和手术治疗等［4］,其中硬膜外注射有经椎间孔、椎板间和骶裂孔三种穿刺入路［5］。本院疼痛科2019 年8 月～2020 年12 月采用超声引导椎间孔注射地塞米松棕榈酸酯治疗LDH,其临床疗效较好,安全性较高,详情报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医院医学伦理委员会同意(批准号XMCGIRB2020002),患者本人或家属签署知情同意书。选取本院疼痛科2019 年8 月～2020 年12 月收治的60 例LDH 患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各30 例。观察组男17 例,女13 例；年龄39～64 岁,平均年龄(51.10±7.24)岁；病程3～18 个月,平均病程(8.30±3.83)个月；L4～5椎间盘突出19 例,L5～S1椎间盘突出11 例。对照组男16 例,女14 例；年龄37～63 岁,平均年龄(50.26±7.75)岁；病程4～19 个月,平均病程(8.13±4.58)个月；L4～5椎间盘突出17 例,L5～S1椎间盘突出13 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断及纳入标准 诊断标准［6］：①单侧下肢放射性神经根性痛,且疼痛部位与受累神经的支配区域一致；②受累神经根支配的下肢肌无力或皮肤感觉异常；③伴或不伴腰部疼痛和(或)腰部活动受限；④肌力降低、感觉障碍和腱反射减弱；⑤直腿抬高试验和(或)直腿抬高加强试验阳性；⑥腰椎CT 和(或)磁共振成像(MRI)显示单侧单节段椎间盘突出,且其压迫神经与症状和体征受累的神经一致。纳入标准：①符合上述诊断标准；②意识清楚,依从性好患者。

1.3排除标准 ①有腰腿痛表现的梨状肌综合征、腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染、马尾神经瘤、腰椎滑脱症、强直性脊柱炎、带状疱疹等疾病；②腰椎手术史；③硬膜外注射治疗史；④全身感染性疾病或穿刺部位感染；⑤严重肾脏和肝脏功能障碍；⑥严重糖尿病和骨质疏松症；⑦严重凝血功能障碍；⑧近3 个月内曾使用糖皮质激素。

1.4方法 观察组采用超声引导椎间孔注射地塞米松棕榈酸酯治疗,常规心电监护,鼻导管吸氧,患者俯卧位,腹部垫枕以减少腰椎前凸角度,使用低频凸阵探头置于腰骶棘突处。自尾侧向头侧分别确定L5和L4棘突位置并标记,再将探头向外侧平移,确定L5和L4横突(位于对应棘突外上方)并标记。消毒铺巾,操作者戴无菌手套,探头包裹无菌套,将探头横向置于同一椎体的横突与棘突之间(L4～5椎间盘突出置于患侧L4横突与棘突之间,L5～S1椎间盘突出置于患侧L5横突与棘突之间),超声显示低回声影像由外至内分别为横突、关节突、椎板和棘突,最后将探头缓慢向尾侧移动直至横突和关节突消失,此时超声显示的椎板外缘下方0.5 cm 处即为穿刺目标(椎间孔外口),固定探头位置,采用一次性使用神经阻滞针(驼人22G,0.7×100 mm),沿探头长轴方向由外向内平面内穿刺,当针尖抵达目标时回抽无脑脊液或血液,注入0.2%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注册证号H20140764)9 ml 复合地塞米松棕榈酸酯注射液(广州绿十字制药有限公司,国药准字J20160063,规格：1 ml∶4 mg)4 mg,拔除穿刺针,敷贴固定穿刺处,嘱患者维持侧卧位(患侧在上)30 min,无不适及下肢麻木无力即可离院。对照组采用超声引导椎间孔注射复方倍他米松治疗,穿刺方法同观察组,注入0.2%罗哌卡因9 ml 复合复方倍他米松(杭州默沙东制药有限公司,国药准字J20140160)7.5 mg(1 ml)。2 周后两组均重复注射1 次。

1.5观察指标及判定标准 ①治疗前及治疗后1、2、4 周的疼痛程度,采用NRS 进行评定,0 分代表无痛,10 分代表极度疼痛。②不良事件,包括穿刺出血、蛛网膜下腔阻滞、神经根损伤、血管栓塞和肢体瘫痪。③临床疗效,采用改良Macnab 疗效判定标准［6］评定治疗后4 周的临床疗效,优：症状和体征完全消失,恢复原来生活和工作；良：症状和体征较治疗前有明显改善,但有轻微症状,活动轻度受限,不需服用镇痛药物,对生活工作无影响；可：患者部分症状消失,仍有轻度肢体麻木和疼痛,活动受限,需服用非甾体抗炎药,影响正常生活和工作；差：症状和体征较治疗前无改善或加重,需服用镇痛药物,无法正常生活和工作,需进一步治疗。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后NRS评分比较 治疗前及治疗后1、2、4 周,两组NRS 评分组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、2、4 周,两组NRS评分均低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后4 周,两组NRS 评分均低于治疗后1、2 周,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后NRS 评分比较(,分)

表1 两组患者治疗前后NRS 评分比较(,分)

注：与治疗前比较,aP<0.05；与治疗后1、2 周比较,bP<0.05

2.2两组患者临床疗效比较 观察组和对照组的优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(n,%)

2.3两组患者不良事件发生情况分析 两组患者均未发生穿刺出血、蛛网膜下腔阻滞、神经根损伤和肢体瘫痪等。

3 讨论

LDH 引起腰腿疼痛有多种可能的机制［7］,包括腰神经根机械压迫机制、腰神经根炎性刺激机制、细胞凋亡机制、椎间盘自身免疫机制和生物力学机制等。LDH 主要是由于突出的椎间盘压迫硬膜囊和腰神经根,引起局部缺血,继发炎症反应和局部组织水肿,进一步加重缺血,形成恶性循环,同时伴有椎间盘髓核作为自身抗原诱发的自身免疫反应,刺激突出椎间盘的周围组织引起腰和(或)下肢症状［5］。因此减轻突出椎间盘周围的炎症反应和水肿可以缓解LDH 的症状,临床上非甾体类抗炎药是治疗LDH 引起腰腿痛的一线药物［8］。但由于椎间盘自身缺乏血管供应,且由于突出椎间盘的压迫引起局部血流减少,通过口服非甾体类抗炎药吸收入血再流至突出椎间盘周围,需要大剂量、长疗程等治疗,不仅不能迅速缓解患者症状,还会引起消化道溃疡、骨质疏松和继发感染等不良反应。

地塞米松棕榈酸酯注射液是将地塞米松用棕榈酸酯化以增加其脂溶性,采用脂微球技术制成脂肪乳剂［9］,脂质微球直径小,可快速通过毛细血管,经巨噬细胞吞噬,酯酶缓慢水解、释放出活性成分地塞米松,发挥抗炎作用,与水溶性地塞米松相比抗炎作用更持久［10］。其具有靶向、缓释、高效、安全的特点,且长期应用骨质疏松等严重不良反应发生率低［11］。硬膜外注射糖皮质激素是治疗LDH 的常用方法［12,13］,而选择性腰神经根注射糖皮质激素治疗LDH 可以减轻受压腰神经根及其周围组织的炎症和水肿,缓解疼痛和麻木等症状,甚至可以长期维持无疼痛状态［14,15］。

超声引导椎间孔注射将药物精准注射至椎间孔外口,注射后维持侧卧位药物可沿椎间孔和腰神经根向椎管内硬膜外腔扩散至突出椎间盘周围,罗哌卡因可阻滞腰神经根和突出椎间盘周围的神经末梢从而缓解疼痛,地塞米松棕榈酸酯通过缓慢释放地塞米松发挥持续抗炎和减轻局部水肿作用,达到长时间缓解因突出椎间盘引起的腰腿痛。

本研究结果显示,治疗前及治疗后1、2、4 周,两组NRS 评分组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、2、4 周,两组NRS 评分均低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后4 周,两组NRS 评分均低于治疗后1、2 周,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组的优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。由此提示地塞米松棕榈酸酯和复方倍他米松的疗效相近,均有良好的临床疗效,且其机制可能为超声引导使穿刺针直达受压腰神经根,药物能更精准地到达炎性腰神经根周围［16］。虽然两组均未发生血管栓塞等并发症,但复方倍他米松为水溶剂及微晶体混悬剂,其粒径达80 μm,远大于粒径为0.2 μm 的地塞米松棕榈酸酯,若其误注入血管可引起动脉和静脉栓塞继而导致组织坏死,另外若其误注入蛛网膜下腔可引起脊髓损伤,严重者导致肢体瘫痪；而地塞米松棕榈酸酯可以静脉注射和蛛网膜下腔注射,既使其误注入血管和蛛网膜下腔也不会发生严重并发症,因而地塞米松棕榈酸酯的安全性高于复方倍他米松。

综上所述,超声引导椎间孔注射地塞米松棕榈酸酯治疗LDH 疗效确切,安全性好,为LDH 患者提供一种新的治疗方法,值得临床推广应用。