针灸治疗痤疮系统评价的再评价

姚松领 闫小宁 付海鹏

[摘要]目的：對已发表的针灸治疗痤疮的系统评价进行再评价。方法：计算机检索CNKI、WanFang、VIP等中文数据库及Cochrane Library和PubMed等外文数据库中已发表的针灸治疗痤疮的系统评价，检索时间选为建库至2019年12月31日。由两名研究人员独立进行文献筛选及资料提取，采用AMSTAR2条目、PRISMA声明及ROBIS工具针对方法学质量、报告质量及偏倚风险进行评价。结果：AMSTAR2条目评价显示，只有1篇（20%）系统评价评分为高质量，4篇（80%）系统评价评分为中等质量，没有系统评价被评为低质量;PRISMA声明评价显示，完整报告缺失较多（<50%）的条目分别为条目5（0%）、条目8（20%）、条目9（40%）和条目27（40%）;ROBIS工具评价显示，高偏倚风险研究2篇（40%），低偏倚风险研究1篇（20%），中偏倚风险研究2篇（40%）。结论：本研究认为，现存针灸治疗痤疮的系统评价的质量属于中等水平，系统评价的方法学质量、报告质量及偏倚风险方面均仍有较大提升空间，但因纳入研究的系统评价量较少，针灸治疗痤疮的系统评价的整体评价结论仍需纳入更多的系统评价来进一步验证。

[关键词]痤疮;针灸;系统评价再评价;AMSTAR;PRISMA;ROBIS

[中图分类号]R758.73+3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0119-06

Re-evaluation of Systematic Review of Acupuncture Treatment of Acne

YAO Song-ling1，YAN Xiao-ning2，FU Hai-peng1

（1.Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，Shaanxi，China; 2.Department of Dermatology，Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xian 710003，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To re-evaluate the published systematic review of acupuncture for acne. Methods  Chinese databases such as CNKI， Wanfang， VIP and foreign databases such as Cochrane Library and PubMed have been searched by computer for systematic evaluation of acupuncture and moxibustion treatment of acne.The retrieval time is from the establishment of the database to December 31，2019.Two researchers conducted literature screening and data extraction independently. Amstar2 entries， Prisma statements and robis tools were used to evaluate methodological quality， reporting quality and bias risk. Results According to the evaluation of AMSTAR 2， only one （20%） was rated as high quality， 4 （80%） as medium quality， and no study was rated as low quality; The PRISMA statement evaluation shows that the missing items （<50%） in the complete report are item 5 （0%）， item 8 （20%）， item 9 （40%） and item 27 （40%）; ROBIS tool evaluation showed that there were 2 studies （40%） of high bias risk studies， 1 （20%） of low bias risk literature， and 2 （40%） of medium bias risk literature. Conclusion  This study believes that the quality of existing systematic reviews of acupuncture treatment of acne is of medium level， and there is still much room for improvement in the methodological quality， report quality and risk of bias of systematic reviews， but due to the small number of systematic reviews included in the study， acupuncture The overall evaluation conclusions of the systematic review of acne treatment need to be incorporated into more systematic reviews for further verification.

Key words：acne;acupuncture;systematic review andre-evaluation; AMSTAR;PRISMA;ROBIS

痤疮属皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期男女，男性略多于女性，但女性发病年龄早于男性[1]，发病率为70%～87%，对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫[2]。痤疮是一种多因素导致的疾病，与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管角化异常、微生物感染及免疫学因素有关。痤疮皮损主要分布于面颊、额头和鼻颊沟等地方，有些患者甚至出现胸部、背部和肩部皮损。目前主流的治疗方法包括使用维A酸类药物、抗生素及抗雄激素药等。

2010年，中医针灸被联合国教科文组织列入“人类非物质文化遗产代表名录”[3]。针灸治病是通过针刺和艾灸等刺激体表腧穴，以达到疏通经络、调节气血之功效，从而达到治病的目的。在人们越来越看重传统中医的今天，针灸疗法越来越多的应用于治疗各种疾病，在治疗痤疮方面也取得了一定的疗效。近年来，已发表多个针灸治疗痤疮疗效的系统评价，但这些系统评价的质量究竟如何，目前尚不清楚。系统评价是高质量证据的来源，能为临床医生、患者及其他决策者提供重要信息[4]，而系统评价再评价是根据一定的标准对已有的某疾病治疗、诊断等方面的系统评价进行再次综合评定的方法[5]。故本研究运用AMSTAR 2（Assessment of Multiple Systematic Reviews Ⅱ）条目、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analysis）声明及ROBIS （Risk of Bias in Systematic Review）工具分别针对已发表的针灸治疗痤疮疗效的系统评价进行方法学质量、报告质量及偏倚风险进行评估，旨在分析目前针灸治疗痤疮的证据现状，为针灸治疗痤疮的研究提供参考。

1  资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型：国内外发表的基于随机对照试验（RCT）的针灸治疗痤疮的系统评价。语言限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象：明确诊断为痤疮的患者，患者发病时间、年龄、性别、种族及籍贯等均不限。

1.1.3 干预措施：试验组：针灸（针刺、电针、火针、温针等）单用或针灸为主结合其他治疗措施;对照组：非针灸（针刺、电针、火针、温针等）治疗措施。

1.1.4 结局指标：①皮损消退率;②血清生化学指标;③皮损积分;④治愈率、有效率;⑤不良反应率等。

1.1.5 排除标准：①试验组的干预措施不包含针灸（针刺、电针、火针、温针等）治疗或对照组的干预措施包含针灸（针刺、电针、火针、温针等）治疗;②无法阅读全文的文献;③综述类文献;④一稿多发者只取一篇计入;⑤非中、英文文献。

1.1.6 文献检索策略：计算机检索CNKI（中国期刊全文数据库）、WanFang（万方数据库）、VIP（维普）等中文数据库及Cochrane Library和PubMed等外文数据库，检索时间选为建库至2019年12月31日进行文献检索。中文检索词设置为针灸、火针、针刺、温针、电针、痤疮、系统评价、Meta分析和荟萃分析等，英文检索词为acupuncture、fire needle、warm needling、 electropuncture、acne、Systems analysis、Meta analysis等。以 PubMed為例

1.2 文献筛选及资料提取：第一轮，将通过检索获得的文献导入文献管理软件EndNote X 9.1进行重复文献剔除，由两名研究人员独立进行快速阅读文章摘要和题目，剔除明显不符合研究的文献;第二轮，两名研究人员独立进行全文阅读，剔除符合排除标准的文献，例如无法阅读全文的文献和综述类文献等;第三轮，两名研究人员将各自筛选的文献相互交换核查，并将最终筛选的文献提取关键信息后导入Microsoft Excel 2010进行整理，关键信息提取包括：作者、发表年份、纳入原始研究数量、纳入样本总量、干预措施（试验组、对照组）、结局指标、偏倚风险评价工具及主要结论等。信息提取整理完成后，两名研究人员再次交叉核对，在整个文献筛选及资料提取整理过程中，一旦出现两名研究人员意见不一致的情况，则立即交由第三方进行信息核对统一，保证信息无误。

1.3 评价方法

1.3.1 方法学质量评价：将筛选得到的文献，采用AMSTAR 2[6-7]中的16个条目对针灸治疗痤疮系统评价的方法学质量进行评价。所有条目均按照要求，以“是”（得2分）、“否”（得0分）和“部分是”（得1分）进行判断并记录。利用AMSTAR 2条目最终评价系统评价的总体方法学质量：高质量研究为23～32分，中等质量研究为13～22分，低质量研究为0～12分。

1.3.2 报告质量评价：采用PRISMA[8]声明中的27个条目对针灸治疗痤疮系统评价的报告质量进行评价。每一条目根据作者是否在文献中进行完整报告，以“是”（完整报告）和“否”（部分报告+未报告）进行判断并记录。

1.3.3 偏倚风险评价：采用ROBIS 工具中的24个条目对针灸治疗痤疮的系统评价进行偏倚风险评价。每一条目根据作者描述，所有问题的回答以“是”、“可能是”、“可能否”、“否”和“无信息”表示。最后判断该领域的偏倚风险程度时，分为“低”、“高”、“不确定”。如果所有标志性问题的回答是“是”或“可能是”，则该领域偏倚风险程度为“低”;若有任一标志性问题的回答是“可能否”或“否”，则偏倚风险程度为“高”;若提供的信息不足以判断，则偏倚风险程度为“不确定”[9]。

2  结果

2.1 文献检索结果：通过检索，共获取中文数据库38篇，其中中国期刊全文数据库23篇，万方数据库7篇，维普8篇，外文数据库2篇，其中Cochrane Library 0篇、PubMed2篇，合计文献40篇。导入EndNote X9.1 剔除重复文献15篇，剩余25篇，通过其他排除标准进行再次筛选，最终确定5篇[10-14]系统评价文献符合要求，纳入研究分析。筛选流程见图2。

2.2 纳入研究的基本特征：纳入研究的基本特征见表1。共纳入研究5篇，全部为中文文献;文献分布从2015年-2018年;纳入原始研究数量最多的28篇，最少的6篇，平均11.8篇;纳入样本量最多的为2409例，最少的为662例，平均为1158.6例;文献被引用最高的为7次，最低为2次，平均为4.4次;对照组干预措施主要为西药，而试验组的干预措施呈多样化，火针、耳针、腹针等的单用或联合其他干预措施共用;偏倚风险评价工具主要为Cochrane和Jadad量表;结局指标主要为皮损积分和有效率等;结论方面，大部分认为针灸在治疗痤疮方面有一定优势，但结果仍需要更多更高治疗的研究验证。

2.3 方法学质量评价：AMSTAR 2条目评价情况见表2，结果显示，只有1篇[11]（20%）系统评价评分为高质量，4篇[10，12-14]（80%）系统评价评分为中等质量，没有系统评价被评为低质量文献。

2.4 报告质量评价：PRISMA声明评价情况见表3，结果显示，完整报告缺失较多（<50%）的条目分别为条目5（0%）、条目8（20%）、条目9（40%）和条目27（40%）。

2.5 偏倚风险评价：ROBIS工具评价结果见图3。结果显示，高偏倚风险研究2篇[10，14]（40%），低偏倚风险研究1篇[11]（20%），中偏倚风险研究2篇[12-13]（40%）。

3  讨论

《素问·生气通天论》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”中医认为，痤疮的发生与湿热内蕴，瘀血阻滞有关，而运用中医针灸治疗痤疮可以达到调整营卫气血，调节内部失调的作用，且针灸疗法副作用小，越来越被更多的人所接受。

本研究针对目前已发表的针灸治疗痤疮的系统评价进行再评价，以了解目前针灸治疗痤疮的循证医学证据分布及在方法学质量、报告质量和偏倚风险方面所存在的问题，为今后针灸治疗痤疮提供相关参考。本研究显示：针灸在治疗痤疮方面效果明显优于其他干预措施，但限于纳入的文献质量参差不齐，效果尚需更多更高质量的文献加以验证。

本研究经层层筛选，最终仅纳入合格系统评价文献5篇[10-14]，运用AMSTAR 2条目对相关研究进行了方法学质量评价，结果显示：①条目1、条目11和条目12具有较为完整的报道，纳入研究的问题和纳入标准均能包含PICO各要素，进行结果合并分析的统计方法使用适当，且能考虑纳入研究的偏倚风险对研究的潜在影响;②所有研究均能罗列纳入研究的类型，但均没有明确解释纳入研究类型的理由;③所有研究均未提供前期注册方案，这有一定可能影响到系统评价的严谨性;④只有40%的研究使用了全面的文献检索策略，其余研究主要是未考虑灰色文献检索，这使得纳入研究的文献量可能存在遗漏的风险，造成一定的发表偏倚;⑤有2篇文献未进行双人可重复筛选流程，1篇数据提取环节未采用双人可重复式提取，存在受个人主观意愿的影响，易造成文献全面率、准确率及数据提取准确率大打折扣，系统评价结果可信度也有所折扣;⑥仅有1篇研究提供了排除文献的清单及排除理由，3篇研究仅提供了排除文献的清单，但未提供排除理由，这可能造成一定的选择性偏倚;⑦40%的研究使用了合理的工具评估纳入研究文献的偏倚风险。所有的文献均未报道潜在的利益冲突，不能判断系统评价是否存在潜在利益关系。以上这些问题不仅影响到本身系统评价的可信度，亦会影响到使用者在临床的使用，故针对如上问题，本研究建议今后的研究者在进行针灸治疗痤疮的系统评价研究中，尽量避免出现如上不足，提前进行项目注册，能明确研究类型及合理解释纳入研究类型的理由，双人独立可重复的进行全面的文献检索、文献筛选及数据提取等，严格循证AMSTAR 2条目規范，从而增加结果的可信度。

本研究采用PRISMA 声明来评价纳入的各系统评价的发表报告质量。评价结果显示存在以下问题：①所有的研究均未对研究方案和注册号进行报道;②有4篇（80%）研究的未能完整报道数据库的检索方法及检索策略的使用，使得检索结果不能重现;③3篇（60%）研究的研究选择过程报道不完整;④60%（3篇）的研究未能描述资金来源和其他支持以及资助者在完成研究中所起的作用，使得不能确定系统评价是否存在人为影响的因素。ROBIS工具进行偏倚风险评价结果显示：①问题“系统评价遵循了预先确定的目的和纳入标准吗？”的评价中，所有的系统评价均提供了预先确定的目的和纳入标准，通过阅读全文，也可判断各系统评价遵循且其结果体现了该目的和纳入标准，但因均不能获取相关计划书，故此项回答为“可能是”;②在评价问题“检索已发表和未发表的研究时所包含的数据库或电子资源的范围合适吗？”中，有4篇系统评价文献检索库中未包含临床注册平台，故此4篇系统评价在此项评价为“否”;③在问题“提取了所有相关的研究结果来进行数据合成吗？”的评价中，莫秋红等[10]以连续变量采用均数差（SMD），分类变量选择比值比（OR）作为效应尺度指标，计算其95%的可信区间（CI），以P<0.05认为差异有统计学意义表示;曲韵等[11]以计数资料采用相对危险度（RR）为合并统计量，计量资料采用加权均数差（WMD）为合并统计量，各效应量均给出点估计及其区间估计值95%可信区间（CI）表示;梁莹[12]等以结果测量的度量衡单位相同的数值变量采用均数差（WMD）、分类变量采用相对危险度（OR）表示效应量，区间估计采用95%可信区间（95% CI），当I?检验评估>50% 表示研究间存在较大异质性;赖月红[13]等以计数资料采用优势比（OR），连续型数据采用均数差（MD）分析，并报告95%的可信区间（CI）表示;赵汗青等[14]以分类变量采用相对危险度（RR）、结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差（WMD），各效应量用95% CI表示，P<0.05认为差异有统计学意义表示。所有系统评价的相关数据均被提取，故所有系统评价的此项回答均为“是”;④因所有系统评价均未提及是否有计划书，不能准确判断并分析方法是否提前确定且被遵循，故在评价问题“遵循了所有预先确定的分析方法吗？未遵循的部分解释了吗？”中，所有系统评价均回答“无信息”。最终风险偏倚评价结果见图3。结果显示，部分领域存在风险偏高的情况，尤其是领域二（研究的检索和筛选），故本研究建议后续针对针灸治疗痤疮的系统评价中，能严格遵循ROBIS工具进行相关评价，降低系统评价的偏倚风险。

在利用AMSTAR 2条目对相关研究进行方法学质量评价中，只有一篇文献[11]被评为高质量文献（24分）。曲韵等[11]能基于PICO（ 研究对象、干预措施、对照措施和结局指标）框架清楚的报告和描述研究特征，这可以方便研究人员进行文献筛选，也能为评价结果的使用者提供可靠的使用范围;在文献检索方面，其检索了PubMed、CNKI、CBM、VIP等数据库，具有较为明确的检索时间，能告知中英文检索词，并且手工检索相关会议论文以提高查全率，具有较为全面的检索策略;在文献筛选和数据提取方面，均采取两位研究人员独立按照提前制定的标准进行筛选、提取数据，存在分歧时通过讨论决定，必要时请第三者仲裁，这使得研究筛选和数据提取均具有可重复性;研究由两名研究员独立采用Cochrane评价手册5.1.0进行文献质量评价，评价方法合理;文章对纳入的研究进行了较为详细的描述，这些细节描述可以用于解释可能存在异质性的来源[15];研究以计数资料采用相对危险度（RR）为合并统计量，计量资料采用加权均数差（WMD）为合并统计量，各效应量均给出点估计及其区间估计值95%可信区间（CI）表示，使用了适当的统计学方法进行结果合并;在敏感性分析阶段，研究者剔除了纳入的某项研究，合并效应量值发生了较大变动，提示可能为异质性来源，并分析了异质性来源的可能因素。虽然此项研究被评为高质量，但仍存在诸多不足，比如未能提供排除研究的清单和排除理由以及一些共性问题：系统评价前未制定前期研究方案、未解释纳入研究的类型和未报道是否存在潜在利益冲突等，若作者能遵循AMSTAR 2条目避免这些不足的发生，研究将更具有可靠性。

本研究的局限性：①本研究纳入的系统评价量较少，从而导致本研究所得结论对针灸治疗痤疮的系统评价的整体情况可能存在一定偏倚;②纳入的研究仅限中文和英文，可能存在未能全面检索的情况，对最终结论产生一定影响;③本研究的结果均来自于研究者主观评价，且只进行了定性分析，无法定量评价，虽在过程中反复进行研究者交叉评价，但亦会产生结果主观化;④纳入的系统评价中，部分试验组[10]干预措施种类繁多，可能对结果及临床应用产生一定影响。

综上，本研究认为，现存针灸治疗痤疮的系统评价的质量属于中等水平，系统评价的方法学质量和报告质量及偏倚风险方面均仍有较大提升空间。本研究建议今后针灸治疗痤疮的系统评价工作者：①在撰写系统评价时能严格遵循AMSTAR2、PRISMA 声明及ROBIS工具相关问题来提高系统评价的质量;②系统评价纳入的原始研究质量很大程度上会影响系统评价的结论，故在筛选原始研究时严格把关，提高纳入系统评价的原始研究质量。但因纳入研究的系统评价量较少，针灸治疗痤疮的系统评价的整体评价结论仍需纳入更多的系统评价来进一步验证。

声明：本研究无任何利益冲突。

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[收稿日期]2020-04-09

本文引用格式： 姚松領，闫小宁，付海鹏.针灸治疗痤疮系统评价的再评价[J].中国美容医学，2021，30（3）：119-124.