游离股前外侧皮瓣修复全舌体或近全舌切除术后缺损

吴文科 胡革 朱镇华

[摘要]目的：探讨游离股前外侧皮瓣在全舌体或近全舌体术后缺损修复重建中的应用。方法：收集笔者科室2017年6月-2020年5月应用股前外侧游离皮瓣修复重建全舌体切除或近全舌切除患者资料，进行回顾性分析，共7例患者，评估股前外侧皮瓣重建方式、移植成功率、术后功能恢复情况以及术后并发症发生情况。结果：7例皮瓣均成活，皮瓣大小10cm×7cm～18cm×8cm，术后1例患者颏下伤口未愈合，所有患者均能进食半流质食物或软食，6例患者顺利拔除气管套管，语音恢复基本满意。结论：股前外侧皮瓣“自然成形”重建全舌体缺损或近全舌缺损的方法，简单、容易掌握，术后功能恢复满意，并发症少，供区损伤小，是一种不错的修复方法。

[关键词]股前外侧皮瓣;舌癌;近全舌缺损;修复外科手术;术后缺损;缺损修复

[中图分类号]R739.86    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0071-04

Application of Free Anterolateral Thigh Flap in Reconstruction of Defects after Total Mobile Tongue or Subtotal Tongue Resections

WU Wen-ke，HU Ge，ZHU Zhen-hua

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract： Objective  To explore the application of free anterolateral thigh flap in the reconstruction of defect after total or subtotal tongue operation. Methods  From June 2017 to May 2020， we collected the data of patients who underwent total mobile tongue resection or subtotal tongue resection by using anterolateral free thigh flap in our department， and analyzed retrospectively. There were 7 patients. We evaluated the reconstruction method of anterolateral thigh flap， the success rate of transplantation， the recovery of postoperative function and the occurrence of postoperative complications. Results  All the flaps survived， the flap size was 10cm×7cm～18cm×8cm. One patient's submental wound was not healed after the operation. All the patients were able to eat semi liquid food or soft food. Six patients successfully removed the tracheal tube， and the voice recovery was basically satisfactory. Conclusion  The method of “natural shaping” of anterolateral thigh flap to reconstruct the defect of the total mobile tongue or the subtotal tongue is simple and easy to master. It is a good method with satisfactory functional recovery， less complications and less damage to the donor area.

Key words： anterolateral thigh flap; tongue neoplasms; subtotal tongue glossectomy; repair surgery; postoperative defect; defect repair

舌癌是口腔中最常见的恶性肿瘤，其恶性程度高，侵袭性强，患者就诊时常常是局晚期。临床可表现为伸舌受限、吞咽困难、言语不清等。局晚期舌癌预后欠佳，研究报道局晚期舌癌5年生存率约为21%～50%[1]。全舌体切除或近全舌切除是局晚期舌癌治疗的一种重要手术方式，可以最大限度地切除晚期舌癌或口底癌，但同时也是舌功能重建的巨大挑战。传统治疗上采用带蒂皮瓣[2]（胸三角皮瓣、额瓣、斜方肌瓣和胸大肌瓣等）来进行修复重建，但患者语音及吞咽功能重建受到限制。随着显微外科学的发展，股前外侧皮瓣和腹直肌皮瓣[3-4]更常用于全舌切除重建，充足的组织量以及更小的供区损伤也给患者功能修復带来更多的希望。本研究通过回顾性分析笔者科室2017年6月-2020年5月应用股前外侧游离皮瓣修复重建全舌体切除或近全舌切除患者资料，总结股前外侧皮瓣重建方式、术后功能恢复以及术后并发症发生情况，为晚期舌癌治疗修复提供一种选择。

1  资料和方法

1.1 一般资料：收集笔者科室2017年6月-2020年5月因舌癌或口底癌行全舌体切除或近全舌切除，并应用股前外侧游离皮瓣修复重建的患者资料，共7例。所有患者均为舌鳞状细胞癌，男性4例，女性3例，年龄33～66岁，平均年龄46岁。统计资料包括患者一般资料、舌癌TNM分期（AJCC第八版TNM分期）、原发灶切除后缺损类型（Urken分类[5]）、皮瓣大小、穿支数目与类型、手术时间、缺血时间、用于吻合的血管、大腿的关闭方法、术后并发症以及术后语言、吞咽功能。

1.2 手术方法

1.2.1 原发灶切除：双侧颈淋巴结清扫，根据颈部淋巴结情况，选择不同颈淋巴结清扫方式：N0患者选用肩胛舌骨肌上清扫术，N1选用功能性颈淋巴结清扫术，N2选用改良根治性颈清扫术，N3选用经典的根治性颈清扫术。颈请扫过程中保留甲状腺上动脉及颈内静脉，若颈内静脉与颈部淋巴结黏连，切除颈内静脉，此种情况术前应注意影像学表现，注意保留颈外静脉以备血管吻合需要。原发灶与颈大块作连续肿块切除[6]，在原发灶外1.5～2.0cm切除舌大部分，同时病灶侧切除口底黏膜、舌下腺、舌侧骨膜以及口底肌群，病灶对侧根据情况保留部分口底粘膜、舌下腺及口底肌群。

1.2.2 皮瓣设计：以髂前上嵴和髌骨外上缘连线中点为中心设计皮瓣，皮瓣设计为梯形，近舌尖方向稍短，在连线中段内侧3cm处作平行切口，切开皮肤、皮下脂肪至阔筋膜表面，在阔筋膜上方寻找合适的穿支血管，一般寻找两支，沿穿支血管逆行解剖，打开阔筋膜，分离血管周围肌肉，沿路结扎细小分支血管，追踪至旋股外侧动脉降支主干。

1.2.3 血管吻合及重建：将皮瓣断蒂后置于口腔缺损处，理顺血管蒂，在显微镜下将动脉端端吻合于甲状腺上动脉，静脉端侧吻合于颈内静脉（或端端吻合于颈外静脉），均仅吻合1动脉1静脉。“自然成形”重建舌外形：皮瓣从健侧口底向患侧缝合，逐渐就位。待皮瓣与残余舌及双侧牙龈缝合后，将下颌骨复位，此时由于下颌骨的挤压，前端皮瓣将自然向前上隆起，重建舌外形。

1.2.4 术后常规行气管切开，放置负压引流，24h内每30min观察一次皮瓣，鼻饲流质10～14d。出院后定期门诊复查。

2  结果

根据Urken舌缺损分类，共7例患者行全舌体切除或近全舌切除，其中3例全舌体切除，4例全舌体切除伴部分舌根切除。股前外侧皮瓣大小10cm×7cm～18cm×8cm，所有患者穿支均来源于旋股外侧动脉降支，皆携带两根穿支，大部分穿支为肌皮穿支，携带血管周围肌袖或单独肌岛，其中有1例患者因皮下脂肪太薄，携带阔筋膜，并设计单独肌瓣填塞口底。手术时长约8～9h。

所有皮瓣均吻合1动脉1静脉，7例患者血管蒂动脉均端端吻合于甲状腺上动脉，静脉端侧吻合于颈内静脉（端端吻合于颈外静脉），皮瓣缺血时间80～90min。所有患者供区均一期闭合，仅遗留线性瘢痕。

本次所有皮瓣均成活，未出现皮瓣危象。1例患者在院期间颈部、颏下复发，颏下伤口未愈合。术后10～14d尝试经口进食，所有患者均能进食半流质食物。气管套管戴管时间30～90d，除1例立即复发患者外，均顺利拔除气管套管。6例患者舌外形为凸起状，1例患者表现为低平。患者特征及术后恢复情况见表1。

3  典型病例

某女，65岁，因舌部肿物1年，伴疼痛20d余入院，活检明确诊断为高分化鳞癌，完善相关检查，排除手术禁忌，在全麻下行全舌体切除+双侧Ⅰ～Ⅴ区功能性颈清扫术，游离股前外侧皮瓣18cm×8cm携带单独肌岛转移修复重建全舌体缺损，最后行气管切开，患者术后恢复良好，术后10d经口进食，术后35d拔除气管套管，经口进食半流质，语音较清晰，交流无明显障碍。

4  讨论

舌癌是最常见的口腔癌，近年来，湖南省口腔癌发病上升及年轻化趋势明显[7]，发病人数也逐年增多。目前手术仍是治疗舌癌的主要手段，但手术常常带来严重的舌部缺损，导致患者语言及吞咽功能障碍，进而严重影响患者生活质量。特别是晚期舌癌，根治性手术后常遗留全舌体或近全舌缺损，功能重建挑战更大。

舌是口腔最重要的结构，是一个高度特化的肌性器官，辅助吞咽、发音及构音。全舌或近全舌切除后理想的重建方式是重建新舌的运动功能，但目前尚没有任何一种组织转移到口腔可以替代舌。曾经有学者提出可以尝试舌移植[8-9]，但因不能对癌症患者行免疫抑制治疗，舌移植短期内难以实现。研究者们又进行了众多尝试，包括多种局部皮瓣[10]、吻合神经的股薄肌瓣[11]、吻合神经的腹直肌瓣[12]等来重建舌动力，但效果都不理想，舌动力仍主要依靠残余舌的多少。要保障患者吞咽及发音功能，主要是通过富余的舌体积和表面积，使新舌能与腭部充分接触[13-14]。

相较于传统带蒂皮瓣，显微外科学的发展为重建舌缺损提供了更加丰富的选择，股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、腹直肌皮瓣等多种游离组织瓣被成功应用于头颈部缺损的修复重建，效果较传统带蒂皮瓣更佳[15]。而其中股前外侧皮瓣因其众多的优点被众多临床医师所喜爱。多项研究[16-18]表明该皮瓣优点多且实用性强，被称为“万能皮瓣”，是中到大型舌缺损重建的理想皮瓣[19-21]。

如何使用股前外侧皮瓣重建舌大部分缺损的文献较少，大部分文献并未详细描述皮瓣重建舌缺损的过程。Leymarie等[19]在腿部将皮瓣进行“cathedral triptych”设计，并成形为舌的形状，用于全舌或近全舌重建，获得不错的效果。但其设计复杂，而且供区仅50%患者能线性闭合。Engel等[22]将股前外侧皮瓣设计成五边形，长度约15cm，宽度约10cm，其能通过折叠卷成5cm的舌尖，获得了相对满意的语言及吞咽功能，但10cm的宽度，腿部伤口基本无法直接关闭。本研究中，借鉴既往经验重建半舌需要的皮瓣面积约为4.5cm×7cm，4.5cm为皮瓣宽度，全舌缺损皮瓣宽度约为9cm，综合考虑皮瓣术后萎缩量约为1/3，Kimata等[13]也认为皮瓣宽度要宽于实际宽度的30%，所以取皮瓣宽度为14cm，舌的长度约为7～8cm，因此本次设计皮瓣大小约为14cm×7～8cm。舌重建时皮瓣从健侧口底向患侧缝合，逐渐就位。待皮瓣与残余舌及双侧牙龈缝合后，将下颌骨复位，此时由于下颌骨的挤压，前端皮瓣“自然”向前上隆起，重建舌外形，并形成6cm左右舌尖，随着脂肪的部分萎缩以及肿胀消退，舌外形會向下塌陷部分，但因为皮瓣宽度预先设计超过1/3，皮瓣仍然能保持突起外观。而大腿供区宽度仅7～8cm，能直接关闭。本研究中术后并发症仅1例因复发致颏下伤口未愈合，术后患者均能顺利经口进食，患者语言交流也能基本听懂，所有患者供区都直接关闭，仅遗留线性瘢痕。

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[收稿日期]2021-01-28

本文引用格式：吴文科，胡革，朱镇华.游离股前外侧皮瓣修复全舌体或近全舌切除术后缺损[J].中国美容医学，2021，30（4）：71-74.