腹壁成形术在产后腹壁松弛患者中的应用

杜梦雨 章祥洲 赵玉婷

[摘要]目的：探討腹壁成形术对于产后腹壁松弛患者的治疗效果。方法：回顾性分析2017年3月-2019年3月在蚌埠市第三人民医院行腹壁成形术的患者15例，年龄（35.7±5.75）岁，均为女性。于术前、术后2周、术后6个月测量并记录患者经髂前上棘腹围、体重指数，观察患者术后并发症发生情况、腹壁美容效果以及患者手术满意度。术后随访6个月～1年。结果：15例患者均成功施行手术，术后腹壁松弛得以修复，术后2周经髂前上棘腹围为（79.2±4.93）cm，较术前（94.8±5.22）cm明显缩小，差异有统计学意义（P<0.05）。术后体重指数（Body mass index，BMI）为（22.2±1.77）kg/m2，较术前BMI（22.8±1.85）kg/m2有所减小，差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者均无血清肿、感染、血肿、切口裂开、皮肤坏死等并发症发生。嘱患者控制体重，术后6个月腹围无明显增加。结论：腹壁成形术可明显改善产后腹壁松弛患者腹部外形，减小患者腹围和BMI，术后患者满意度高，对于产后腹壁松弛患者具有一定临床意义。

[关键词]腹壁成形术;脐孔重建;产后腹壁松弛;腹直肌分离;术后并发症

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0081-04

Correction Effect of Abdominoplasty on Postpartum Patients with Abdominal Wall Relaxation

DU Meng-yu，ZHANG Xiang-zhou，ZHAO Yu-ting

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Third Peoples Hospital of Bengbu Affiliated with Bengbu Medical College，Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective  To discuss the clinical effect of abdominoplasty on postpartum patients with abdominal wall relaxation. Methods  A retrospective analysis of 15 patients aged （35.7±5.75） years old who performed abdominoplasty at the Third People's Hospital of Bengbu from March 2017 to March 2019， all were female. The anterior superior iliac spine abdominal circumference and body mass index were measured and recorded before operation， 2 weeks after operation， and 6 months after operation. The occurrence of postoperative complications， the cosmetic effect of the abdominal wall， and the patient's surgical satisfaction were observed. The follow-up time was 6 months to 1 year. Results  All 15 cases were successfully operated， and the abdominal wall slack was repaired after operation. The abdominal circumference of the anterior superior iliac spine was （79.2±4.93）cm after 2 weeks， which was significantly smaller than the preoperative （94.8±5.22）cm. The difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative BMI  was （22.2±1.77）kg/m2， which was reduced compared with preoperative BMI （22.8±1.85）kg/m2， and the difference was statistically significant （P<0.05）. All patients had no complications such as seroma， infection， hematoma， incision split， skin necrosis and so on. The patients were instructed to control their weight， and their abdominal circumference did not increase significantly after 6 months. Conclusion  Abdominoplasty can conspicuously improve the abdominal shape of patients with postpartum abdominal wall relaxation， reduce the patient's abdominal circumference and BMI， and have a high degree of patient satisfaction after surgery.

Key words： abdominoplasty; umbilical perforation reconstruction; postpartum abdominal wall relaxation; the rectus diastasis; postoperative complications

女性妊娠后，随着体内雌、孕激素水平的变化及胎儿在宫内不断成长，腹壁被动膨隆，尤其到了孕晚期，过度的张力作用，会造成腹壁皮肤、肌肉及腱膜等组织的不可逆损伤，表现为腹壁皮肤和腱膜松弛、腹直肌分离等体征，不仅给患者带来一系列健康问题（如皮肤折返处反复摩擦、感染、湿疹、破溃、瘙痒、腰背痛等），因腹壁外观问题，还造成患者自卑、交际困难等一系列心理问题。为解决上述问题，重塑腹壁外形，笔者科室对15例生产造成的腹壁松弛患者施行腹壁成形术，效果显著，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2017年3月-2019年3月在笔者科室行腹壁成形术的患者15例，年龄（35.7±5.75）岁，均为女性。其中12例患者曾行剖宫产术，1例3次剖宫产史，4例2次剖宫产史，1例患者有产双胞胎史，1例患者有吸烟史，所有患者均无饮酒史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。所有患者均表示曾有腹壁皮肤下垂折叠部位异味、瘙痒、皮疹史，6例患者表示有反复下腰背部疼痛史。所有患者均行腹壁成形术，伴有腹直肌分离者加做腹肌腱膜折叠术。患者均自愿签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①产后腹壁松弛，要求改变外形者;②心肺功能无显著异常;③身体无瘢痕异常增生者;④自愿参加本次研究，签署知情同意书。

排除标准：①上腹部广泛手术史者;②有妊娠计划者;③伴严重的肝肾功能异常者;④需长期使用抗凝药物或凝血机制异常者;⑤不愿意配合研究者。

1.2 术前准备：详细询问病史，吸烟者戒烟1个月以上，对于伴有腹壁皮肤皮疹、破溃、感染者，待皮肤问题愈合后再进行手术，术前常规完善血常规、生化常规、凝血功能、心电图、胸片、心脏彩超等相关检查，排除相关手术禁忌证。术前1d常规测量腹壁经髂前上棘腹围、身高、体重，计算体重指数并记录（长度单位均为cm，体重单位为kg）。术前画线，患者取站立位，根据患者个体情况设计脐孔切口、下腹部比基尼区设计“V”或“W”形切口并画线，并标记好前正中线。

1.3 手术步骤

1.3.1 切开及分离：麻醉成功后，患者取仰卧位，双上肢外展，常规消毒铺巾。用亚甲蓝沿原线画线，用1：20万单位肾上腺素生理盐水配制的肿胀液注射至腹部拟分离区，按设计线锥形切开脐孔至深筋膜，以保证脐部血运。刀尖与切口下缘皮肤约呈110°角沿设计线切开皮肤和浅筋膜，钝性分离切口上部组织至剑突水平，两侧至肋弓水平。

1.3.2 腹肌腱膜折叠和脐孔重建：评估腹肌张力，对于单纯腹直肌分离的患者，对腹直肌前鞘进行垂直折叠，伴有腹外斜肌腱膜松弛的患者加做腹外斜肌腱膜折叠。为防止脐坏死发生，进行腹直肌前鞘折叠时，脐上下至少各保留一指松弛度。将脐蒂周围浅筋膜予以部分去除，以缩短脐蒂，5-0可吸收线将脐孔真皮层与其下的深筋膜在3点、6点、9点、12点方向固定缝合4针，以防脐孔移位。将皮瓣下拉，自剑突下方开始，用间断推进性减张缝合（Progressive tension sutures，PTS）在皮瓣向前推进时，将浅筋膜与其前方对应位置腹肌筋膜缝合（见图1），至对应脐孔位置，在皮瓣上作一约1.5cm切口，去除切口周围脂肪，用5-0尼龙线将皮瓣与脐部对应位置3、6、9、12点缝合固定。继续利用间断PTS方法缝合，将上方皮瓣向下推进至切口下缘，刀尖与切口上缘皮肤约呈110°角切除皮瓣多余部分，使之与下缘切口相适应。充分止血，查无明显出血后，于下腹部切口两端各放置一负压引流球。分层缝合切口及脐孔，无菌敷料覆盖切口，腹带加压包扎。

1.3.3 术后处理：术后予以预防感染、补液、止血等对症处理，术后第2天双侧引流管引流量均少于10ml，遂予以拔除。嘱患者术后半卧位，第2天开始可在家属搀扶下，下床适量活动，逐渐增加活動强度，术后每1～2d换药一次，术后2周拆线，拆线时再次测量腹壁经髂前上棘腹围。患者平均住院时间（4.73±0.80）d，嘱患者术后避免重体力劳动，穿戴束身衣至少1个月。对于经济条件允许者，于拆线后1周左右行超脉冲点阵CO2激光，抑制瘢痕增生。嘱患者术后避免辛辣刺激饮食，并保持体重，避免体重大幅增加。

1.3.4 随访：随访时间为6个月～1年，平均9个月。

1.4 观察指标：①腹围：经髂前上棘的腹部水平围长;②身高：头顶点至地面的垂直距离;③体重：穿轻薄衣物测量的身体重量;④BMI（体重指数）：体重（kg）/身高的平方（m2）。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验。

2  结果

2.1 患者手术前后一般资料比较：术后2周患者腹围、体重及BMI值均校术前有所降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术后2周、术后6个月患者腹围有所增高，差异无统计学意义（P>0.05）;体重及BMI略有升高，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2 患者术中及术后情况：15例患者手术时间为（226±19.20）min，术中出血量（160±35.25）ml，平均住院时间为（4.73±0.80）d。本组15例患者术后腹壁皮瓣完全存活，无血清肿、感染、血肿、切口裂开、皮肤坏死等并发症发生。随访6个月～1年，1例患者瘢痕位置较高，后续行超脉冲点阵CO2激光，配合压力治疗及抗瘢痕药物使用，瘢痕逐渐淡化、软化、平坦，恢复良好，其余患者术后瘢痕位置隐蔽、腹壁对称、腹围明显缩小，腹壁外形明显改善，患者对手术效果均表示满意。

3  典型病例

某女，37岁，因“产后腹壁松弛2年余”入院。无高血压、糖尿病等基础疾病史，无抗凝药物服用史，3次剖宫产手术史，无其他手术外伤史。体格检查：患者身高1.62m，体重60kg，BMI 22.86kg/m2，体形正常，下腹壁正中见一长约15cm陈旧性纵行术后瘢痕，色淡，質地硬，腹壁皮肤软组织松垂明显，有妊娠纹，呈囊袋样，脐孔被松垂的皮肤覆盖，腹壁经髂前上棘腹围101cm。治疗前后图片资料见图2。

4  讨论

女性妊娠后，体内激素水平发生变化、胎儿及其附属物不断增大，类似于在孕妇的体内置入一个“扩张器”，不断增大腹壁承托力，进而对腹壁肌肉和皮肤产生过度牵拉[1-2]。当胎儿娩出后，“过多”的皮肤和肌肉覆盖在“相对较小”的腹壁上，即表现为腹壁皮肤松弛和腹直肌分离。若产后6个月，腹直肌分离仍超过3cm，则称为腹直肌分离症[3]。该类患者腹直肌无法发挥正常功能，腹内压及脊柱稳定性遭到破坏，继而出现腰背部慢性顽固性疼痛、盆腔脏器脱垂、白线疝等，严重影响患者身心健康。近年来理疗、腹肌训练、神经肌肉电刺激等技术的使用，部分缓解了腹直肌分离症状[4]，但是仍无法解决腹壁皮肤松弛引起的一系列如湿疹、感染、破溃等问题[5-6]，腹壁外观改善程度有限。

腹壁成形术通过在下腹部“比基尼区”设计手术切口，在深筋膜表面进行广泛分离，在直视下观察腹肌情况，确定患者是否需行腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜折叠，从而加强腹肌强度，维持腹内压及脊柱稳定性，保护腹腔脏器，缓解腰背部疼痛。而后通过PTS缝合，将皮瓣向下推进，至切口处，将多余皮肤和皮下组织予以切除，有效解决了产后遗留的腹壁皮肤松弛和腹直肌分离问题，收紧腹壁，重塑腹壁曲线，对于剖宫产瘢痕和部分下腹部妊娠纹可同时予以切除，尽量恢复产前腹壁外形，使患者重拾自信，提高生活质量。

作为整形手术，术后并发症的预防影响着患者对手术的满意度，有研究报道，腹壁成形术患者术后局部并发症（包括血清肿、血肿、增生性瘢痕等）发生率远高系统并发症（包括肺栓塞、深静脉血栓、呼吸窘迫等）[7-8]。其中，血清肿发生率最高，但其具体发生机制尚不明确，有文献报道联合吸脂术会增加其发生风险[7-9]。近年来，亦有文献报道腹壁成形术联合吸脂术可明显降低包括血清肿在内的各种局部并发症的发生率[10-11]，为了降低血清肿发生风险，本次患者均运用PTS间断缝合，将皮瓣与其前方对应位置上的深筋膜牢固固定，在向下推进皮瓣的同时，起到拉紧皮瓣、减少死腔和分散张力的作用[12-13]，从而降低液体积聚风险，术毕，引流管的使用可以更及时引流皮瓣下液体。

腹壁成形术切口长，术后增生性瘢痕的发生令一些患者对此手术“望而却步”，因此，瘢痕位置的隐蔽性及其防治非常重要。“比基尼区”切口设计，充分保证切口的隐蔽性。术中斜行切开，减轻了切口愈合过程中全层挛缩造成的束带状瘢痕，缝合时皮下组织的充分减张、皮肤的紧密对合，进一步起到预防瘢痕的作用[14]。术后辅以压力治疗、硅酮制剂或洋葱提取物等抗瘢痕药物使用将更有助于减轻瘢痕增生。饮食上，有学者报道，术后避免辛辣刺激饮食对于控制瘢痕增生可能发挥有利影响[15]。同时，对于经济条件允许的患者，拆线后，早期应用超脉冲CO2点阵激光可有效促进皮肤胶原重建和再生，从而减少瘢痕形成[16]，对于血管增生明显者，可联合使用强脉冲光封闭血管，减少瘢痕血供，抑制瘢痕增生，为患者塑造一个更完美的腹壁外形，提高患者满意度和生活质量。

综上，腹壁成形术可明显改善产后腹壁松弛患者腹部外形，减小患者腹围和BMI，术后患者满意度高，对于产后腹壁松弛患者具有一定临床意义。术后配合体重控制措施，效果稳定。但本研究仍存在以下缺点：①由于联合抽脂术可能增加血清肿风险，对于伴有腹部脂肪堆积的患者，本手术未行吸脂手术，腰部仍有脂肪堆积;②本研究由于病例数较少，仍需进一步收集病例，才能获得更科学的结论，从而更好服务于临床。

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[收稿日期]2020-05-07

本文引用格式：杜梦雨，章祥洲，赵玉婷.腹壁成形术在产后腹壁松弛患者中的应用[J].中国美容医学，2021，30（4）：81-84.