基于两水平logistic随机效应模型的乳腺癌术后并发症影响因素分析

刘梦洋 田 园 安 宁 张丽媛 魏 丽 刘美娜

哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生统计教研室，150081 黑龙江 哈尔滨

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据乳腺癌患者病案信息制定调查表，内容包括患者的基本情况、病情、治疗情况等。制定指导数据收集的操作手册，对收集数据的具体内容和标准进行了明确定义，由专业人员收集研究对象的相关信息，以确保数据收集的准确性和一致性。共收集9家三级甲等医院2010年11月至2014年12月期间患者资料3 669份。纳入标准：①首次入院并确诊的病例；②女性患者；③单侧浸润性乳腺癌。排除标准：①乳腺癌复发入院；②变量信息不完整。筛选后获得满足条件患者3 224例。

1.2 影响因素

乳腺癌患者术后并发症的影响因素包括患者的基本情况、病情、治疗过程以及医院类型。结合文献资料[4]确定基本情况包括年龄、居住地、职业和住院时间；病情包括肿瘤多病灶、肿瘤组织学分级、临床检查腋窝淋巴结状态和术前细胞学检查；治疗情况包括腋窝淋巴结转移、前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。医院水平的影响因素为医院类型。

1.3 统计学方法

考虑到数据具有“医院—患者”的层次结构特征，同一家医院的患者治疗结局不独立，存在一定的相关性，本研究建立两水平logistic随机效应模型同时利用患者信息和医院信息，以医院作为水平2单位，患者作为水平1单位。首先建立只包含截距项的零模型，然后引入单因素分析中有统计学意义的变量为解释变量，模型基本结构如下：

水平1模型：yij～logit(πij)=β0j+β1xij；

水平2模型：β0j=β0+β01w1j+u0j；

每当看到其他夫妇牵着孩子散步玩耍时，方达生都羡慕得不得了，看到丈夫望着那些可爱的孩子出神时，陈清的心就揪紧了，她觉得是自己对不起丈夫，她甚至还想到了离婚，但都被深爱她的丈夫阻止了。

2 结果

2.1 一般特征

本研究共纳入9所医院3 224例乳腺癌患者，全部为女性；患者年龄最大71岁，最小4岁，平均年龄(49.97±8.81)岁，50岁以上患者占46.40%(1 496/3 224)。没有接受过腋窝淋巴结清扫的患者占比最高94.98%(3 062/3 224)，职业为个体/服务业的患者占比最少3.13%(101/3 224)。见表1。

2.2 乳腺癌术后并发症发生率

2.2.1 患者水平影响因素

患者水平的影响因素中，接受过术前细胞学检查的患者乳腺癌术后并发症的发生率最高(66.59%)，接受过腋窝淋巴结清扫的患者中，术后并发症的发生率最低(12.96%)。见表1。

表1 研究对象一般特征及术后并发症发生情况(n=3 224)

2.2.2 医院水平影响因素

医院水平的影响因素为医院类型，9家医院乳腺癌术后并发症发生率为22.52%(726/3 224)。综合类医院的并发症发生率为29.27%，其中编号为6的医院发生率最高(77.99%)，编号为4的医院发生率最低(10.55%)；专科类医院的发生率为6.08%，其中编号为1的医院发生率最高(8.27%)，编号为2的医院发生率最低(3.23%)。见表1、表2。

表2 医院水平术后并发症发生情况

2.3 影响因素分析

2.3.1 单因素分析

单因素分析结果显示年龄、居住地、职业、住院时间、术前细胞学检查、腋窝淋巴结转移、腋窝淋巴结清扫以及医院类型的术后并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3.2 两水平logistic随机效应模型分析

(1)乳腺癌术后并发症的两水平logistic随机效应零模型

本研究以患者是否发生术后并发症为应变量，医院为水平2，患者为水平1，拟合两水平logistic零模型。水平2随机效应有统计学意义(P<0.05)，ICC=0.410 3，说明数据存在一定程度的组间异质性，医院水平存在随机效应；且结局中41.03%的总变异因为医院的不同所引起，说明各医院患者的术后并发症确实存在差异，同一医院患者术后并发症的发生具有相关性，见表3。水平2残差的95%置信区间可见，编号为5、6的医院术后并发症的发生风险相对较大，编号为2的医院术后并发症的发生风险最小，其余医院发生风险无统计学意义，见图1。

图1 两水平logistic随机效应零模型残差示意图

表3 乳腺癌术后并发症的两水平logistic随机效应零模型

(2)两水平logistic随机效应模型多因素分析

在零模型的基础上，将单因素分析中具有统计学意义的变量作为解释变量，纳入两水平logistic随机效应模型进行多因素分析，乳腺癌治疗后并发症的影响因素赋值见表4。多因素分析结果显示，年龄、居住地、腋窝淋巴结转移、术前细胞学检查以及医院类型是乳腺癌患者发生术后并发症的影响因素。患者年龄越小，发生术后并发症的风险越高(OR=0.983，95%CI：0.972～0.994)；居住在城市的患者相较于居住在农村的患者发生术后并发症的风险更高(OR=0.671，95%CI：0.534～0.843)；相较于未转移的患者，腋窝淋巴结转移的患者发生术后并发症的风险更高(OR=1.435，95%CI：1.168～1.762)；进行过术前细胞学检查的患者相较于未检查的患者，发生术后并发症的风险更高(OR=1.973，95%CI：1.397～2.787)；相较于专科医院，综合类医院的患者术后并发症发生风险更高(OR=0.130，95%CI：0.027～0.638)。见表5。

表4 乳腺癌治疗后并发症的影响因素赋值

表5 两水平logistic随机效应模型多因素分析

3 讨论

本研究乳腺癌术后并发症的观察变异不仅来源于患者水平的个体间变异，还来源于医院间的变异，低水平即患者水平的数据嵌套在高水平即医院水平的数据中，这样具有层次结构的数据被称为多水平数据[5]。医院水平的变量有其自身的背景特征且变量内包含的个体具有一定的相似性，如不同医院的治疗环境、医生水平差别较大，同一家医院的患者可能具有相似的生活环境或经济水平，这些都体现多水平数据非独立性、组内聚集性的特点。随机效应logistic模型在处理多水平数据时考虑到数据的组内聚集性以及固定效应和随机效应，将总残差分解到各个水平进行相应计算[6]。本研究利用两水平logistic随机效应模型，获得医院水平和患者水平的乳腺癌术后并发症的影响因素，为医院乳腺癌治疗质量的提高、改善患者预后提供依据。

医院效应体现在医院类型不同，肿瘤专科医院专门从事肿瘤诊疗，配有专科诊治经验丰富的临床医生，拥有更多癌症治疗的卫生资源，专业化程度更高。2000年以来，国内肿瘤专科医院陆续试行单病种多学科综合治疗模式，组建多学科团队，要求肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射治疗科等来自不同专业学科的专家共同参与，制定符合患者病情的个性化治疗计划，为乳腺癌患者提供针对性医疗服务，患者术后恢复期依从性较好，术后并发症的发生风险较低[7]。本研究结果显示，相较于专科医院，综合类医院的患者发生术后并发症的风险更高，综合类医院需要加强科室间交流与合作，综合各学科的专业意见，探索适合医院自身特点的乳腺癌诊疗模式，加强乳腺癌患者的术后管理，降低患者术后并发症的发生几率。

患者水平中，年龄、居住地、腋窝淋巴结转移、术前细胞学检查是乳腺癌患者发生术后并发症的影响因素。患者的年龄越小，手术带来的乳房缺损等身体改变对患者造成的负性情绪，可能增加患者术后并发症的发生风险[8-9]；城市女性工作压力大、缺乏运动、脂肪摄入过多及不良的生活习惯，导致女性激素水平分泌的平衡失调，免疫功能下降，影响伤口愈合，增加术后感染的风险[10]；腋窝淋巴结是乳腺癌最常见和早期转移的部位，也是乳腺癌患者选择治疗方案及判断预后的重要参数之一，患者出现腋窝淋巴结转移，会进行腋窝淋巴结清扫辅以术后放化疗治疗，由于手术涉及范围广，患者恢复速度较慢且恢复过程中产生并发症的风险更高[11]。

综上，如何利用现有的医疗资源，减少乳腺癌患者产生术后并发症的几率，提高患者预后的生存质量，是乳腺癌治疗的重要内容。本研究利用两水平logistic随机效应模型分析乳腺癌术后并发症的影响因素，旨在为今后制定乳腺癌的外科治疗及术后综合治疗方案提供线索，为医院乳腺癌治疗质量的提高、改善患者预后提供依据。