基于“多感官刺激”理论的中医综合康复方案对老年缺血性脑卒中后失眠患者睡眠功能的影响

王丹 钟建国

成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院康复医学科（成都610000）

缺血性脑卒中又称脑梗死，是一种常见于老年人的突发性脑内循环功能障碍疾病，其多由脑供血动脉闭塞、狭窄等原因导致。有数据显示［1］，缺血性脑卒中在脑卒中占75% ～80%。而随着人类生活方式的改变，包括抽烟、饮酒、缺乏运动、高脂高糖饮食、现代社会压力增加等因素，本病发病率仍在不断上升。卒中后常见的功能障碍包括意识、运动、知觉、认知、言语等［2］，临床上医务工作者往往集中关注上述领域；从而有可能忽略其他次要问题。而失眠为脑卒中后常见并发症，全称为卒中后失眠（post-stroke insomnia，PSI），文献统计其发生率高达75%～95%［3］，又以缺血性卒中患者最为高发［4］。本病不仅阻碍脑卒中患者的功能恢复，也严重影响患者的生存质量；同时加大再次卒中、抑郁、焦虑、甚至自杀的风险。目前对于PSI的确切发病机制尚未明了，针对PSI，临床上多采用常规镇静催眠药物，虽然短期效果尚可，但长久使用会导致药物依赖、药物耐受、药物成瘾等问题。因此，一项安全、方便、高效、长久的PSI 干预方案需求迫切。多感官刺激理论起源于上个世纪70年代的欧洲，多感官刺激疗法（multisensory stimulation，MSS）实质是从视觉、触觉、嗅觉、听觉等多维度的感官刺激作用于患者，达到刺激或者放松的目的［5］。相关研究［6-7］证明，MSS 不仅可以改善具体症状，还能有效促进患者心理健康。但近年来MSS 的运用主要集中在脑瘫患儿、自闭症患儿以及老年痴呆患者上，鲜有运用在PSI 患者的干预中，亦尚未有与祖国传统医学结合的相关报道。

而在祖国医学领域，失眠属于“不寐”、“不得暝”、“不得卧”等范畴。而在治疗方面，推拿、针刺、五行音乐等手段对失眠有一定的治疗效果，且得到现代医学的证实［8］。然而通过文献检索发现，临床上中医干预PSI 基本上是单用或者一两种方法的联用，并没有在时间上、空间上进行优化和统一。基于此，本研究基于“多感官刺激”理论提出中医综合方案，把诸多干预手段统一在“眠屋”中，不仅让患者和医务工作者的时间得到充分利用，也取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2020年4月本院康复医学科收治的PSI 患者共计72 例，以Excel函数Rand 产生随机数字的方法将其分为两组，即观察组、对照组各36 例。观察组36 例，其中男22例，女14 例；年龄55 ～79 岁，平均年龄（67.46 ±5.49）岁；卒中位置左侧19例，右侧17例；病程（6.54± 2.04）个月；NIHSS 评分（5.11 ± 1.23）分。对照组36 例，其中男24 例，女12 例；年龄55 ～80 岁，平均年龄（67.64 ± 5.13）岁；卒中位置左侧18 例，右侧18 例；病程（6.52 ± 1.45）个月；NIHSS 评分（5.01 ±1.04）分。每组在年龄、性别、病程、卒中严重程度等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。卒中严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［9］。

1.2 病例纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准（1）诊断标准不仅符合中华医学会第四届脑血管病会议《各类脑血管病的诊断要点》中缺血性脑卒中的诊断标准［10］；（2）经颅脑CT 或磁共振等相关影像学检查确诊。同时失眠符合中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（CCMD-3）中的诊断标准。（3）失眠程度在匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分＞7 分；（4）无理解力障碍以及无认知功能，能充分理解量表和配合治疗者。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准（1）伴有重要的器官（心、肺、肝、肾等）衰竭、恶性肿瘤、病情不稳定者。（2）病情恶化，出现新的脑梗塞或继发脑出血者；（3）严重认知及交流障碍而不能训练者；（4）不签署同意书或不配合治疗的患者。

1.3 治疗方法两组均进行常规药物治疗和基本康复治疗。常规药物治疗包括针对基础疾病进行降脂、抗血小板、营养神经治疗，观察组采用“眠屋”中医综合方案，西药对照组采用西药治疗。

1.3.1 观察组先利用“眠屋”中环境的布置以及色彩的选择对视觉的刺激，再把推拿、揿针埋针、中药足浴、中药芳香疗法、五行音乐疗法、正念冥想糅合统一在“眠屋”中，其具体流程如下。首先，“眠屋”位置选择在本科室走廊尽头、比较僻静的房间。房间内进行如下布置：房间背景颜色选择让人沉静、帮助入睡的蓝色色调为主，辅以绿色色调；房间光线不可太亮，安装百叶窗以控制房间光线；墙体上点缀白云图案，力求给患者柔软、舒适感；以空调和加湿器把房间的温度控制在25 ℃，湿度控制在50%左右［11］。（1）为保证安静的治疗环境，每一轮治疗最多5 名患者进入房间，患者进入之前，先由工作人员点燃安神香以及播放五行音乐。安神香（达埔联发香业有限公司生产，批号20141005）含有冰片、香橼、安息香、甘松、酸枣仁、天竺黄、香附等中药［12］。而五行音乐选用由中华医学会音像出版社出版的《中国传统五行音乐正调式》中与“心”“脾”“肾”有关的。根据中医理论中，五行对应脏腑为“宫动脾、商动肺、角动肝、徵动心、羽动肾”，因此选择宫调、羽调、徵调。宫调如《月儿高》、《闲居吟》等，羽调如《梁祝》、《平沙落雁》，徵调如《花好月圆》、《采茶舞曲》等，音量控制在35 分贝以下。（2）患者整个治疗时间为60 min，前30 min 为推拿后揿针埋针，后30 min 为中药足浴配合正念冥想训练。推拿时长约25 min，大致分为头部推拿、腹部推拿和背部推拿。头部推拿以点按百会、印堂，拇指推眉弓至太阳，按揉两侧太阳、顶部为主；腹部推拿以一指禅推中脘、气海、关元等任脉诸穴，掌揉掌震腹部为主；背部推拿以拿按肩井，直推督脉及两侧膀胱经，按揉心俞、脾俞、肾俞等穴为主。推拿结束后进行揿针埋针治疗，揿针采用清铃株式会社生产的揿针，规格选用0.20 mm × 0.30 mm，方案采用“耳穴-体针”，耳穴定位以参照1987年世界卫生组织通过的“耳穴国际标准化方案”，选用耳廓神门、皮质下、心、脾、胃5 个耳穴，以75%酒精消毒耳部皮肤后埋入。体针选用百会、神庭、照海（双侧）、安眠（双侧）、申脉（双侧）进行埋针，刺激强度以患者感酸胀、麻木、可以耐受为宜。督促患者每日在各揿针埋针处按压数次，按压力度以出现有酸、胀、热或放射感为宜。每2 天更换1 次，耳穴和体针交替治疗。（3）中药足浴和冥想训练，中药足浴液为为酸枣仁10 g、白术10 g、当归20 g、熟地20 g、丹参20 g、合欢皮30 g、鸡血藤30 g、夜交藤30 g，煎煮5 000 mL 而成。并采用有保温与足底按摩的全自动智能足浴桶（生产企业：义乌市景晨电器厂，型号：LD-616T-D），倒入药液后设置适宜温度（以38 ～43 ℃为佳），嘱咐患者将双足放入桶中，桶口覆盖毛巾。在足浴同时进行正念冥想训练，冥想训练参照郭怀慈的自然冥想放松法导引法［13］，患者就坐闭目后，由1名女性医务工作者用缓慢温柔的语言进行引导，先通过深呼吸让患者进入状态，再引导患者想象自己置身大自然中，感受阳光、森林、草原、鸟鸣、大海等等。最后请患者慢慢睁眼，并分别询问5例患者的感受，交流体会。以上为一套整体的“眠屋”中医综合方案，治疗时间在60 min 左右，每2日1 次，1 周3 次。连续4 周。

1.3.2 西药对照组（1）睡前30 min 口服右佐匹克隆片（江苏天士力帝益药业有限公司生产；国药准字：H20070069），1日1 次；（2）早晚饭后口服百乐眠胶囊（杨子江药业集团有限公司生产；国药准字：Z20020131），1日2 次。连续4 周。

1.4 观察指标两组在干预4 周后停止一切治疗手段，并分别在干预前、干预4 周、干预后3 个月观察以下指标。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：该指数包括入睡时间、入睡质量、睡眠效率、睡眠障碍等共计7 个方面，总分在0 ～21 分，分数越高表示睡眠障碍越大［14］。（1）阿森斯失眠量表（AIS）：该量表包括入睡时间、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天嗜睡等8 个方面，每个方面均为0～3 分的4 级制评分，总分在0 ～24 分，分数越高表示睡眠障碍越大［15］。（2）SAS 焦虑自评表：该量表共20 个自评问题，15 个为正向评分，5 个为反向评分，每个问题均为4 级制。SAS 评分＜50 分为无焦虑；50 ～60 分为轻度焦虑；61 ～70 分为中度焦虑；≥70 分为重度焦虑［16］。（3）临床疗效：参照相关文献［17］，并根据患者干预前后的匹兹堡睡眠质量指数评分的减分率随访干预结束后3 个月的情况。临床痊愈为PSQI 减分率≥76%；显效为PSQI减分率在50% ～76%；有效为PSQI 减分率在30%～50%，无效为PSQI 减分率小于30%。（4）实验室检查：空腹取静脉血5 mL，离心10 min 取血清，按照操作步骤说明书用ELISA 法进行血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、五羟色胺（5-HT）检测。（5）睡眠图监测：采用动态睡眠神经电生理参数记录仪（生产企业：上海诺诚电气有限公司；批准文号：沪食药监械（试）字2004 第2060109号）监测两组患者睡眠图，记录睡眠效率、睡眠总时间、夜间觉醒次数。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件进行处理，符合正态分布且方差齐的计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的PSQI 评分、AIS 评分、SAS 评分比较在PSQI 评分方面，干预4 周后两组均低于干预前，组间比较两组差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后3 个月两组均低于干预前，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在AIS 评分方面，干预4 周后两组均低于干预前，组间比较对照组低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后3 个月两组均低于干预前，组间比较观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在SAS 评分方面，干预4 周后两组均低于干预前，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后3 个月两组均低于干预前，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的PSQI 评分、AIS 评分、SAS 评分比较Tab.1 Comparison of PSQI score，AIS score and SAS score between the two groups before intervention，4 weeks after intervention and 3 months after intervention ±s，分

注：与治疗前相比，*P ＜0.05；与对照组相比，#P ＜0.05

组别观察组对照组例数36 36 PSQI评分干预前14.75±3.63 15.04±4.39干预4周7.69±1.53*7.81±2.16*干预后3个月6.82±1.33*#10.47±2.48*AIS评分干预前18.89±3.43 19.47±3.39干预4周13.46±2.37*#12.04±2.83*干预后3个月11.64±3.58*#15.89±3.18*SAS评分干预前63.92±5.83 65.03±7.47干预4周42.57±6.47 60.37±6.32干预后3个月40.83±5.69 64.46±6.53

2.2 两组临床疗效比较在干预后3 个月，观察组显效率为83.33%，对照组显效率为30.56%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疗效标准比较Tab.2 Comparison of curative effect standards between the two groups 例

2.3 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的TNF-α、5-HT、IL-6 水平比较在TNF-α与IL-6 方面，干预4周与干预后3个月，两组两指标均低于干预前，组间比较观察组两时间节点均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在5-HT方面，干预4 周后两组均高于干预前，组间比较观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而干预后3个月，观察组高于干预前（P＜0.05），而对照组与干预前差异无统计学意义（P＞0.05），组间比较观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的TNF-α、5-HT、IL-6 水平比较Tab.3 TNF levels of the two groups before，4 weeks and 3 months after intervention-α，Comparison of 5-HT and IL-6 levels ±s，ng/L

表3 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的TNF-α、5-HT、IL-6 水平比较Tab.3 TNF levels of the two groups before，4 weeks and 3 months after intervention-α，Comparison of 5-HT and IL-6 levels ±s，ng/L

注：与治疗前相比，*P ＜0.05；与对照组相比，#P ＜0.05

组别观察组对照组例数36 36 TNF-α干预前13.87±4.37 14.11±3.58干预4周10.63±2.36*#12.63±3.47*干预后3个月10.37±2.61*#15.58±3.69*5-HT干预前60.63±5.57 59.93±3.84干预4周85.47±6.74*#66.61±5.74*干预后3个月74.40±3.74*#61.12±4.37 IL-6干预前23.73±5.64 22.74±6.36干预4周15.57±5.92*#19.47±4.36*干预后3个月15.75±4.57*#20.46±4.20*

2.4 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的睡眠效率、睡眠总时间、夜间觉醒次数比较在睡眠效率方面，干预4 周与干预后3 个月，两组两时间节点均高于干预前，组间比较观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在睡眠总时间方面，干预4周后两组均高于干预前，组间比较对照组高于观察组（P＜0.05）；干预后3个月仅观察组高于干预前，对照组差异无统计学意义（P＞0.05），组间比较观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在夜间觉醒次数方面，干预4 周与干预后3 个月，两组两时间节点均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；而组间比较，在干预4 周两组无差异，干预后3 个月观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的睡眠效率、睡眠总时间、夜间觉醒次数比较Tab.4 Comparison of sleep efficiency，total sleep time and times of night awakening before intervention，4 weeks after intervention and 3 months after intervention between the two groups ±s

表4 两组在干预前、干预4 周、干预后3 个月的睡眠效率、睡眠总时间、夜间觉醒次数比较Tab.4 Comparison of sleep efficiency，total sleep time and times of night awakening before intervention，4 weeks after intervention and 3 months after intervention between the two groups ±s

注：与治疗前相比，*P ＜0.05；与对照组相比，#P ＜0.05

组别观察组对照组例数36 36睡眠效率（%）干预前70.91±7.46 72.44±6.61干预4周82.46±5.64*#85.62±6.43*干预后3个月82.97±6.91*#74.83±6.12*睡眠总时间（min）干预前315.74±9.43 313.47±6.63干预4周372.46±11.51*#402.43±14.46*干预后3个月386.43±12.75*#315.05±6.57夜间觉醒次数（次）干预前8.15±1.21 7.58±0.83干预4周2.57±1.01*2.49±0.80*干预后3个月3.47±1.04*#6.21±1.92*

3 讨论

现代医学认为，失眠就是睡眠与觉醒功能的紊乱，而PSI 并非单纯性失眠，与其基础疾病有密切关系。而迄今为止PSI的相关机制尚不完全明确，但流行的有“内源性机制学说”以及“外源性机制学说”：如有文献推测是因为卒中后脑组织缺氧导致释放的神经递质减少［18］；亦有文献认为卒中后炎症反应失调导致与睡眠相关的额叶底部、延髓网状结构抑制区以及上行网状系统机制紊乱［19］等。现阶段西医针对PSI 常采用苯二氮卓类与非苯二氮卓类的药物口服治疗，前者包括艾司唑仑、阿普唑仑等，后者如右佐匹克隆、扎来普隆等。两者均短期疗效明显，停药后症状反复。一旦长期服用又出现药物依赖、药物耐受、药物成瘾等问题；且苯二氮卓类具有肌肉松弛的作用以及“宿醉”现象，严重影响患者偏瘫肢体功能的恢复。

而祖国医学认为营卫失和、阳不入阴为失眠的主要病机。而本研究患者是因中风后导致的失眠，中风的常见病机为下焦阴虚或气虚血瘀，因此PSI 可以分为心脾肾亏虚或者气虚血瘀两种常见证候［20-21］。其病位多在于心、脾、肾三脏。心为君主之官，主神，《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰：“心气虚者。合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”而脾为后天之本，清代医家马培之认为：“脾虚则不能布津于胃，子令母虚，神不归舍而不寐。或脾胃升清失常，而湿聚痰生，扰乱睡眠；或劳倦思虑太过，气虚血亏，神魂无主而不寐”。最后，肾为先天之本，藏先天精气，与睡眠相关的阴阳精神之根在于肾，清代《冯氏锦囊秘录·卷十二》提出：“壮年人肾气强盛，则睡沉熟而长，老年人肾气衰弱，则睡轻微易知”。可见PSI 多责之于心、脾、肾三脏。在治疗方面，推拿、耳穴、五行音乐、中药外用等传统手段对失眠有一定的治疗效果，而笔者发现，诸多文献对各治疗手段基本上是单用或者一两种方法的联用，并没有在时间上、空间上进行优化和整合。并且患者每日可能还需对卒中后所带来的肢体、平衡、认知、言语等其他功能障碍进行训练和干预，仅针对卒中后失眠并发症，患者每日可接受治疗的时间非常有限。因此，找到一套高效、简便的干预方案就显得格外重要。

本研究基于的“多感官刺激”理论，要求在“多感官环境刺激”下，以多种感觉同时起作用的方式来达到放松心神、减轻焦虑、快速安稳入眠的目的。多感官刺激疗法虽然来源于西方，但与中国传统文化中的“六根”理论有契合之处。“六根”一词源于佛教词汇，即包括眼、耳、鼻、舌、身、意的各种感觉器官的刺激。而本研究把多种干预手段，有机的融合在“眠屋”之中。若单从每一项治疗手段来干预，针刺、推拿、中药浴足、冥想训练均是会花费一定时间的，而本研究希冀在最短的时间内起到最好的效果，通过五行音乐疗法对“耳”（听觉）的刺激，推拿、揿针以及中药足浴对“身”（触觉）的刺激，中药芳香疗法对“鼻”（嗅觉）的刺激，正念冥想治疗对“意”（大脑思维）的刺激、再利用“眠屋”中环境的布置以及色彩的选择对“眼”（视觉）的刺激，多维度多感官刺激结合在一起，把多种手段创造性的压缩在一个地点、一个小时内。这样的融合不单纯是几种治疗方法的联合，更是在时间上、效率上的整合。

具体再来看各项干预手段，首先“眠屋”在色彩、光线、湿度、温度等因素中营造出最佳的环境［22］，而以安神香为载体的中医芳香疗法中，冰片、香橼、安息香、甘松、酸枣仁、天竺黄、香附等均是具有养心安神的芳香中药材，诸药合用，共奏解郁助眠之效［23］。五行音乐疗法以宫调、徵调、羽调三调进行播放，以求宁心安神、补益脾肾、保持阴平阳秘，调节心脾肾三脏机能，有标本兼治之效：既能作用于中风之本，同时直指失眠之标，达到改善睡眠的效果。而本研究不用普通毫针而用皮内针埋针，旨在通过长时间的刺激达到增强治疗的作用，且揿针更易为患者接受，长效刺激，且没有疼痛，患者方便舒适，在穴位选择上，耳穴所选诸穴均是治疗失眠的验穴，而体穴方面，百会具有刺激大脑皮质，改善血液循坏，调整精神状态的作用；照海、申脉为八脉交会穴，通于主睡眠的阴跷、阳跷脉；神庭、安眠均是经验用穴，效果显著。至于推拿治疗失眠，也是从激发经气，平衡阴阳、安神定志的目的出发［24］。最后来看后30 min 的中药足浴和正念冥想训练。研究［25］表明正念冥想训练可以迅速缓解失眠造成的不良情绪、增加患者应对睡眠障碍的信心。而中药足浴，是基于“上病取下，百病治足”的理论，通过水温、仪器足底按摩以及药物的熏蒸来达到通调全身气机，达到“阳能入阴、阴能纳阳”的效果。

从本研究结果来看，在干预的4 周结束后，两组各项指标均较干预前有所改善，可见两组均有一定的正向干预作用。组间比较，虽然观察组PSQI 评分与对照组无差异，甚至对照组在AIS 评分、睡眠图监测的睡眠效率、睡眠总时间优于观察组；但观察组在5-HT 水平高于对照组。而在PSI失眠的致病机制中，与多类神经递质有关，其中最为突出的就是5-HT，其在于中枢神经系统中广泛存在的神经递质，与失眠症、焦虑症等很多精神疾病的发生有关。观察组在5-HT 高于对照组，仍考虑综合方案中的多项干预手段有关。如研究发现，针刺可以增加失眠大鼠下丘脑5-HT 含量，从而改善睡眠，而其机制可能与针刺特定经穴能调节5-HT1A、5-HT2A 受体后信号通路上的下游关键信号分子cAMP浓度从而提高5-HT含量有关［26］。其次，睡眠紊乱与炎症因子间的关系已经得到广泛证实，失眠严重程度与IL-6 呈正相关，而TNF-α对睡眠-觉醒行为也存在特异性效应。观察组在炎症因子IL-6 和TNF-α低于对照组，可见观察组虽然在4 周的症状改善不如对照组，但相关深层次机制改善较优。且在干预后3 个月，对照组部分指标有反弹趋势，而观察组在疗效、PSQI 评分、AIS评分、SAS 评分、各实验室指标以及各睡眠图指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见观察组远期效果优于对照组。综上所述，基于“多感官刺激”理论的综合方案，不仅能有效干预睡眠障碍，缓解焦虑症状，疗效显著，还高效率的融合多种治疗，让治疗时间得到充分利用，值得临床进一步研习和推广应用。