米索前列醇联合超导可视无痛人流术在合并高危人流因素的初孕妇中的疗效观察

彭荣芳 谢伟琼 解绪红 严志强

初孕妇的宫颈通常具有宫颈内口紧和宫颈质地坚韧等特点,若同时合并高危人流因素,如年龄≤20 岁、子宫极度倾屈和畸形、宫颈暴露困难和生殖道畸形等,手术难度加大,若处理不当,可能影响以后再次怀孕,出现习惯性流产甚至不孕等,进而严重影响未来的家庭生活［1］。术前应用米索前列醇可软化坚韧的宫颈,超导可视人流技术可避免盲目刮宫,这对具有高危人流因素的初孕妇女而言尤为重要,对子宫的伤害更小,可尽量降低手术并发症发生率以及影响未来生育［2］。目前,有关米索前列醇联合超导可视无痛人流产术在初孕妇中的疗效观察的相关研究比较多,但上述方法联合应用在合并高危人流因素的初孕妇中的疗效观察鲜有报道［3］。本研究收集本院2017 年5 月～2020 年11 月的合并高危人流因素的初孕妇200 例,根据手术方式不同分为观察组和对照组,各100 例,观察组行米索前列醇联合超导可视无痛人流术,对照组行普通无痛人流术,旨在探讨合并高危人流因素的初孕妇行米索前列醇联合超导可视无痛人流术的临床效果,为该类孕妇选择合适的终止妊娠的方法提供更多理论依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年5 月～2020 年11 月就诊于广东医科大学附属佛山高明医院的200 例合并高危人流因素的初孕妇的临床资料,根据手术方式不同分为观察组和对照组,各100 例。观察组年龄18～34 岁,平均年龄(25.68±4.43)岁；体质量47～59 kg,平均体质量(50.57±6.65)kg；孕周6～10 周,平均孕周(7.81±0.83)周。对照组年龄18～35 岁,平均年龄(25.65±4.33)岁；体质量46～58 kg,平均体质量(50.61±6.61)kg；孕周6～10 周,平均孕周(7.79±0.87)周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准,经孕妇及家属同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 初次意外怀孕,并已确诊宫内怀孕(停经时间≥35 d,尿绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)阳性,血清HCG 水平升高,B 超确认宫内妊娠)；6 周≤孕周≤10 周；18 岁≤年龄≤40 岁；孕妇自愿要求麻醉镇痛终止妊娠,自己自主选择哪种手术方式；同时合并以下高危人流因素之一：年龄≤20 岁、子宫极度倾屈、宫颈管迂屈、合并子宫肌瘤、子宫畸形、宫颈暴露困难、生殖道畸形、带器妊娠等［4］。

1.2.2 排除标准 术前未禁食禁饮者；有麻醉或手术禁忌者；生殖道和盆腔有急性炎症者；术前4 h 内体温测量2 次均在37.5℃以上者；因某些原因无法摆膀胱截石位者；患有生殖道炎症疾病未处理者；不同意签署患者手术知情同意书者；术中或术后发生严重人流综合征如昏厥、抽搐和休克者。

1.3 手术方法 所有患者术前6 h禁食,术前4 h禁水。观察组行米索前列醇联合超导可视无痛人流术。术前4 h 将米索前列醇400 μg 放在阴道后穹窿,在阴道有血性分泌物时开始手术。建立静脉通道,麻醉师实施静脉麻醉,待孕妇睫毛反射消失后开始手术,若术中患者出现肢体扭动时可追加麻醉药(丙泊酚),以能使患者平静的最小剂量维持至手术结束。根据孕囊大小负压在112～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范围内进行调节,在超导可视下将吸管置入子宫孕囊处吸出孕囊。术后再次检查吸出内容物包括绒毛组织和蜕膜,测量出血量［5］。对照组行普通无痛人流术。按照普通无痛人流术进行操作,无米索前列醇联合超导可视技术参与,主要依靠医师操作经验进行手术。

1.4 观察指标及判定标准 分析高危人流因素构成情况,比较两组手术相关情况。高危人流因素包括年龄≤20 岁、子宫极度倾屈、合并子宫肌瘤、带器妊娠、宫内有纵隔、宫颈暴露困难、生殖道畸形。手术相关情况包括宫颈松弛有效率、手术时间、术中出血量、人流并发症发生情况。宫颈松弛有效：用6.5 号的宫颈扩张器可以无阻力或有阻力地进入宫腔［6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危人流因素构成情况分析 200 例患者中,年龄≤20 岁者33 例,子宫极度倾屈者61 例,合并子宫肌瘤者45 例,带器妊娠者25 例,宫内有纵隔者4 例,宫颈暴露困难者28 例,生殖道畸形4 例,其中子宫极度倾屈、合并子宫肌瘤、年龄≤20 岁的占比分别为30.5%、22.5%、16.5%,均名列前3 位。

2.2 两组手术相关情况比较 观察组宫颈松弛有效率高于对照组,手术时间、术中出血量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。对照组发生人流并发症12 例,包括吸宫不全4 例和人流综合征8 例；观察组未发生人流并发症；观察组人流并发症发生率0显著低于对照组12%,差异均有统计学意义(χ2=12.766,P=0.000<0.05)。

表1 两组手术相关情况比较［n(%),］

表1 两组手术相关情况比较［n(%),］

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

终止妊娠的方法各有优缺点,必须谨慎选择,因为流产后遗症可能会导致以后怀孕困难,甚至不孕。尤其对于初孕妇而言,考虑到以后的生育需求,更应该慎重选择,以免造成未来家庭生活不幸。初孕妇相较于经产妇,因无分娩史,宫颈质地非常坚韧,扩张比较困难,手术流产时发生宫颈撕裂、子宫穿孔和人流综合征等人流并发症的风险较高［1］。若初孕妇同时合并高危人流因素,如子宫畸形和宫颈暴露困难等,会增加手术难度和危险性,医师在处理该类孕妇时应给予高度重视,推荐孕妇选择一种操作简单、无痛苦、少并发症的终止妊娠的方法尤为重要。本研究涉及的高危人流因素中,子宫极度倾屈、合并子宫肌瘤、年龄≤20 岁的占比分别为30.5%、22.5%、16.5%,名列前3 位。

目前,无痛人流术是终止妊娠的主要方法。普通无痛人流术通过静脉麻醉使孕妇在术中处于睡眠状态,可降低因身体疼痛产生的不自主扭曲从而导致的子宫穿孔等并发症发生。该术式因机械性扩张宫口可能导致宫颈损伤,引起宫颈粘连甚至宫颈撕裂,可能导致人流综合征的发生或再次怀孕时造成习惯性流产［7,8］。同时,该术式为盲目刮宫,可能引起刮宫过度、内膜损伤、吸宫不全、盆腔粘连和盆腔感染等并发症发生,若遇到子宫畸形如过度前倾、过度后屈或宫内有纵隔时,孕妇因无法感知痛觉,若操作不当,可能引起子宫穿孔以及因穿孔引起的副损伤,造成严重并发症发生［6］。另一种术式是超导可视无痛人流术,这种术式在普通无痛人流的基础上结合了超导可视技术,该术式结合了先进的B 超技术,定位精准,手术在B 超引导下进行,可在屏幕上准确地显示孕囊,将吸管置入孕囊处,可将孕囊迅速吸出,尽可能不损伤周围正常组织,极大地避免因盲目刮宫可能产生的一系列并发症［6］,但价格比普通无痛人流术昂贵。米索前列醇是前列腺素E1的衍生物,通过刺激宫颈纤维细胞,能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶,促使宫颈胶原蛋白纤维降解,有利于宫颈组织软化松弛和扩张［5］。有文献报道,米索前列醇可兴奋子宫平滑肌兴奋,促进子宫收缩,减少出血,亦可减少人流综合征发生率［9］。米索前列醇有多重给药途径,如口服给药、舌下含化、阴道给药和肛塞,均对松弛宫口有效［10］,但阴道给药的生物利用率较高、副反应最小［11］。本研究将超导可视无痛人流术与米索前列醇阴道给药结合起来,与普通无痛人流术相比,结果显示：观察组宫颈松弛有效率94%显著高于对照组的20%,手术时间(3.19±1.34)min、术中出血量(8.12±2.81)ml 显著少于对照组的(5.72±2.45)min、(12.90±4.17)ml,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组人流并发症发生率0 显著低于对照组12%,差异均有统计学意义(χ2=12.766,P=0.000<0.05)。提示采用米索前列醇阴道给药后宫颈无需扩张或更容易扩张,极大地降低了宫颈损伤以及因扩张宫颈对宫颈的过度刺激引起迷走神经兴奋,从而引起的人流综合征如心慌、胸闷和血压下降等症状的发生,可能原因在于米索前列醇的软化宫颈和收缩子宫作用,以及超导可视的精准定位避免盲目刮宫有关。该术式无一例人流并发症发生,手术时间和术中出血量明显降低,这对于合并高危人流因素的初孕妇尤为适合。

综上所述,对于合并高危人流因素的初孕妇而言,终止妊娠选择米索前列醇联合超导可视无痛人流术,可极大地降低人流并发症发生率,手术时间更短,术中出血量更少,更安全可靠,值得临床推荐使用。