精密附着体修复后基牙牙周状况的临床研究

方莉

牙列游离端缺失(KennedyⅠ和Ⅱ型),不仅影响患者面部美观,而且损害患者口腔功能,给患者正常生活带来不便,需要及时进行修复治疗［1］。种植义齿修复在游离端缺失牙的患者中较为常用,但因为费用和周期的原因不能普及,有一部分患者因为缺牙区邻牙存在缺损、有牙髓或根尖周的病变需要行全冠修复,缺牙区行传统的可摘局部活动义齿存在稳定性及卡环暴露等不足,作为活动义齿修复的一种形式,冠外附着体具有较好的固位和稳定性,本文追踪观察使用精密附着体修复后牙周不同时期GCF 的量及基牙牙槽骨高度的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年3 月在本科就诊的KennedyⅠ型和Ⅱ型牙列缺损患者25 例,其中上牙列缺损9 例,下牙列缺损16 例；男18 例,女7 例；年龄37～65 岁。所有患者均符合相关诊断标准,患者知情同意相关研究内容并愿意参与研究。术前均行全口洁治,戴牙后常规进行口腔卫生宣教。纳入标准：患者愿意接受定期随访；无活动性牙周炎症；缺牙时间>3 个月；缺牙区牙槽嵴较丰满,颌间距离≥8 mm；紧邻缺牙间隙的前磨牙牙周健康,牙槽骨吸收不超过根长的1/3,松动度<Ⅰ°；已完善根管治疗；无全身系统性疾病。

1.2 修复方法

1.2.1 基牙预备 选择缺牙区相邻的2 个前磨牙作为基牙,采用联冠设计,牙体预备同全冠相似,舌、腭侧比常规备牙多磨除牙体0.5 mm,但对第二前磨牙基台设计为齐龈位。硅橡胶取模,灌制模型。确定并转移咬合关系。基牙内冠和活动部分基托的铸造材料均使用钴铬合金。

1.2.2 试戴 检查基底冠边缘的密合,咬合关系是否正常,附着体阳性部件的位置是否压迫黏膜或存在间隙。将基底冠就位后取模,取出印模时固定部分一并带出,交予技工完成可摘部分。义齿完成后,口内检查义齿的就位和基托伸展的范围,调整咬合。

1.2.3 粘固 把可摘和固定部分连成整体后粘固在基牙上,可使用凡士林涂抹于附件上,防止粘结剂硬固后,活动部分无法脱位或脱位困难,注意清除多余的粘结剂。

1.3 观察指标

1.3.1 GCF 的采集、称重 在修复前,修复后1、3、6 个月进行GCF 的采集及称重。将WhatmanⅢ号滤纸裁成10 mm 长、2 mm 宽的纸条,压力蒸汽消毒锅消毒,每4 根放入一个Ep 管中编号后用电子分析天平称重备用,无菌环境中干燥保存。棉卷隔湿,擦干患牙的取液区(唇、舌侧近、远中轴角处,4 位点/牙),将滤纸条沿牙面方向轻轻放入龈沟内至有轻微阻力,经30 s 后取出(如有血迹则弃之不用,24 h 后重取),放入Ep 管中,将Ep 管封口,即刻进行称重,计算出GCF 的量(mg)。

1.3.2 牙槽骨的高度 选取缺牙侧第二前磨牙作为实验基牙,在修复前,修复后1、3、6 个月拍摄牙科三维CT(CBCT),由同一位医生分别测量远中基牙的远中牙槽嵴顶至牙根尖点的距离。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

修复后1 个月的GCF 量与修复前比较,差异无统计学意义(P>0.05)；修复后3、6 个月,GCF 量多于修复前及修复后1 个月,差异具有统计学意义(P<0.05)；修复后3 个月与修复后6 个月的GCF 量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。修复前后的牙槽骨高度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 25 例患者修复前后GCF 量及牙槽骨高度的变化比较()

表1 25 例患者修复前后GCF 量及牙槽骨高度的变化比较()

注：与修复前比较,aP<0.05；与修复后1 个月比较,bP<0.05

3 讨论

Kennedy 分类法的Ⅰ型和Ⅱ型指游离端牙列缺损,缺隙在远中,是口腔修复研究的重点和难点［2］。传统修复游离缺损采用相应方式进行局部固位,其中,卡环固位是最常用的方式之一［3-5］。单侧游离端缺失,可摘活动义齿修复时通常将卡环固位体放置于缺牙侧和对侧基牙形成双侧固位设计,对软硬组织起到保护的作用。国内有研究认为约30%的游离端缺损病例,因可摘局部义齿异物感强、基托面积大、卡环美观性能差、固位稳定性差、咀嚼功能低下等造成基牙龋坏、松动而弃用义齿［4,6］。精密附着体是使用固定义齿和可摘局部义齿相结合的一种修复方式,替代或部分替代传统义齿修复中卡环的固位,阳性部件通过固位体固定于基牙,阴性部件嵌于可摘局部义齿的基托内,两者通过颊舌方向锁轴的准确固位来对抗义齿的脱位［7］；特有的连接还能够有效地平衡和抵抗口内三维方向出现的咬合力；单侧缺失的患者采用单侧设计,体积很小,不用将固位体放置于缺牙侧和对侧基牙上,不易产生异物感,患者可通过钥匙锁定固定锁,控制固定和可摘部分的分离、连接,有效防止可摘部分的意外分离所引起的误吞或误吸等不良后果,固位体隐蔽,比传统的卡环固位美观,但制作前需要参考患者的配合及灵巧能力,避免患者因摘戴不便影响了义齿使用。本次实验中选取的病例缺牙时间均>3 个月,患者在初戴义齿时有不适感,通过对义齿的调改及适应,3～4 周左右可逐步恢复至正常的咬合。

GCF 量的改变可反映出牙周组织的健康状态,与牙龈炎的发展有明显的正比关系,临床常用于评估牙周健康状况。基牙的健康有利于推测修复后的远期效果,实验中基牙采用钴铬合金烤瓷冠修复,钴铬合金因其不含镍和铍、表面钝化等优势在临床上仍使用较多,但作为非贵金属材料的一种,钴铬合金在戴牙后会对牙周产生物理及化学刺激,出现炎性渗出,改变了基牙牙周的微生态环境,牙周菌群失调,引起GCF 量增加。采用刚性连接的精密附着体,支持力主要来自基牙,缺牙区的牙槽嵴支持作用相对减小,基牙的受力主要集中在根尖部分［8］；基牙的边缘及阳性部件的龈端积聚细菌的能力明显高于其他部位,影响菌斑的附着,不利于基牙远中牙周组织的清洁,也是导致牙龈炎的原因之一,影响牙周健康；单侧牙列缺损的病例精密附着体的高度为5.5 mm,为了保证义齿预成部件有足够的空间就位,要求基牙的远中牙槽嵴顶距离咬合面的高度≥8 mm。取模时,需要二次加压印模,减小义齿在使用时因黏膜被压缩造成义齿的翘动和下沉,对基牙产生扭力,损伤基牙［9,10］。冠边缘的设计、牙周的健康与基牙受力的增加都是GCF 量改变的重要因素,本实验在设计时考虑第二前磨牙在口腔内位置偏后,在不影响患者美观的前提下,将远中基牙的肩台设计为齐龈位,可以减小对龈沟的直接刺激,对菌斑的控制也相对容易；义齿的固定部分采用双基牙联冠修复,加强固位,减少应力的分布并具有牙弓夹板作用,附件的特有连接之间不存在摩擦的作用,可以避免附着体的磨耗,对基牙不产生侧向力,颌力的分布更趋于合理,保护基牙的健康,活动部分将人工牙减径,减小基牙受力；实验显示在修复后3 个月时GCF 量较修复前有升高,对患者加强卫生宣教,对基牙状况进行评估和追踪,必要时对基牙进行牙周治疗,以延长基牙的使用寿命。在修复后6 个月时,GCF 量与修复后3 个月时相比无显著差异。因此,对于初戴牙的患者进行早期卫生宣教,教会患者对基牙进行日常的卫生护理是十分重要的。

冠外附着体对缺牙区邻牙的远中颈部牙槽嵴产生的应力较大,应力最大峰值集中在基牙根上1/3、颈缘及缺牙区的牙槽嵴处［11］。基牙牙槽嵴骨质吸收过多容易修复失败,临床应慎重选择适应证。传统修复中使用的卡环固位体在义齿摘戴过程中会对受损基牙产生一定的压力,其属于连续性的压力,长期会导致牙槽骨的吸收,进而降低牙槽骨的高度,远期会对患者口腔组织造成较大影响［12-14］。人体骨的改建周期一般为100～200 d［15］。义齿戴入后,固位体对基牙牙周组织的影响一般在半年内最为突出,以后则是一个相对稳定期［16］。在临床试戴过程中,注意调整咬合高点,避免因干扰造成基牙牙周组织损伤。目前用于测量牙槽骨高度的方法多采用根尖片和CBCT 检查,但普通根尖片角度的不恒定造成定位不准确,使用特殊的拍摄平行投照的根尖片则需要特殊的设备,临床使用不便；CBCT 定位准确,能清晰显示颌骨硬组织的细微结构,减小实验误差。本次实验中采用CBCT 观察牙槽骨的吸收情况,结果显示修复后6 个月,基牙远中牙槽骨高度均无明显改变,短期内附着体在牙列末端游离缺损修复中对基牙骨质改变无不良影响,但远期效果及有关附着体义齿基牙牙槽骨骨质的微小变化仍有待于进一步研究。基牙牙周情况的变化也会直接影响牙槽嵴的高度,附着体义齿基牙采用联冠设计,因有类似牙周夹板的作用而使力得到合理分配,单纯的增加基牙的数目并不能明显的降低支持组织的应力分布。

精密附着体的固位部件在舌侧及部分活动基托内,满足大多数患者对美观的要求,使临床工作中一些修复效果较差的病例获得了较为理想的修复效果。本实验仅追踪观察了修复后6 个月的基牙牙周情况,仅仅反映了短期的临床效果,且病例数较少,附着体义齿对基牙牙周健康的长期影响,还有待进一步研究。