高频率rTMS联合靶向针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究

林冬露，黄定根，欧春培

吞咽障碍是由于与吞咽相关的器官结构或功能损害而导致的不能将食物由口腔送入胃内而产生的一系列临床表现，也是脑卒中患者常见的并发症之一[1-3]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年来在康复医学科广泛引用的非侵入性脑刺激技术，这种技术通过强大电流形成的磁场刺激皮质神经元，进而影响神经系统的可塑性，在PSD的治疗中逐步推广应用[4]。针刺是中医学传统的外治手段之一，以舌根部为目的的靶向针刺是甘肃中医药大学何天友教授创立的针刺方法，可提高中风后吞咽障碍的治疗效果[5]。本研究探讨高频率rTMS联合靶向针刺治疗PSD疗效，以期进一步提高PSD的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院康复科2018年1月～2020年5月收治的PSD患者90例，纳入标准：符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》中的脑卒中诊断标准[6]；吞咽造影和洼田饮水试验显示有吞咽障碍表现；影像学检查证实；病程2周～3个月，意识清楚，病情稳定；年龄<70岁；脑出血患者无手术指征，未接受开颅手术治疗；有强烈康复欲望，能够积极配合治疗。排除标准：梗死范围或出血量大，患者存在认知障碍和意识障碍；颅脑创伤、肿瘤、痴呆、帕金森等其它疾病所致的吞咽障碍；合并心肝肾等脏器严重疾病；无法配合吞咽造影检查；存在癫痫、心脏起搏器植入、体内金属物植入等rTMS治疗禁忌症；血压未控制在正常范围；晕针。所有患者对本研究均知情同意，并与课题组签署协议书。按照随机数字表法将90例患者分为rTMS组和联合组，每组45例。2组年龄、性别、卒中类型、病程、病变部位、美国国立卫生研究院卒中量表评分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)、改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRs)评分等基线资料均衡，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 rTMS组接受控制血糖、血压、调节血脂、改善脑供血、营养脑神经等西医常规治疗，并予以吞咽功能训练，包括呼吸训练、屏气吞咽训练、摄食训练、吞咽相关器官运动训练、头部控制训练，气道保护训练等，在此基础上给予rTMS治疗[7]，应用CCY-Ⅱ型经颅磁治疗仪，患者取坐位，全身放松，磁线圈置于吞咽中枢颅骨投影区，头颅顶点前方3cm处向健侧外移6cm区域，刺激频率为5Hz，治疗强度为80%运动阈值，每次刺激时间1s，间隔20s，共治疗20min，每日1次，每周治疗5次，共治疗4周。联合组在rTMS组治疗基础上予以靶向针刺治疗，穴位选择风池(双侧)、天柱(双侧)、完骨(双侧)、廉泉、旁廉泉(双侧)，针具选择华佗牌0.35mm×40mm一次性针灸针，常规消毒皮肤，风池、天柱、完骨向舌根方向捻转进针约30mm，廉泉、旁廉泉向舌根方向直刺约40mm，上述诸穴捻转、行针过程约15s，得气后留针30min。每日针刺1次，每周5次，共治疗4周。

由于试验时尚未取得掺杂水泥的相关样品，故无法提供相关检测范围数据，下表仅为粉煤灰及矿粉掺杂材料的MB值检测范围情况。

1.3 评定标准 ①吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA)评分[8]：治疗前后评价2组吞咽功能，包括临床检查、吞咽5ml水和吞咽60ml水检查3个部分，评分范围为18～46分，评分越低表示吞咽功能越好。②吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)：治疗前后对2组进行VFSS检查，应用东芝OEM工作站，以及视频编辑专家7.5版图像分析软件记录并比较食团口腔运送时间、吞咽反应时间、咽运送时间和喉关闭时间。应用渗透误吸量表(Penetration Aspiration Scale，PAS)评价食团渗漏误吸情况[9]，评分范围1～8分，如食物未进入气道则为1分，食物到达声带以下无法清除则为8分。并进行舌喉复合体移动度测定，患者取站立位，眼睛向正前方直视，测定舌骨、甲状软骨的移动度(包括前移和上移)。③表面肌电图检查(Surface electromyography，sEMG)：治疗前后应用南京产FlexComp表面肌电分析仪对2组进行sEMG检查，观察患者饮水5ml做吞咽动作时舌骨上肌群肌电活动，记录并比较2组肌电活动时域指标-均方根(root mean square，RMS)值。

2.2 2组吞咽时间参数比较 治疗后2组口腔运送、吞咽反应、咽运送和喉关闭时间均低于治疗前(均P<0.01)，联合组口腔运送、吞咽反应、咽运送时间均少于rTMS组(均P<0.01)，治疗后2组喉关闭时间差异无统计学意义。见表3。

坚持共建共治，形成食品药品安全社会管理大格局。加大对创建国家食品安全城市和建设“食品药品安全内蒙古”的宣传，引导公众广泛参与。目前市民对创建国家食品安全城市的知晓率达90%以上，满意度达70%以上。及时公开公示信息，信息公开率达100%。加大案件查办力度，2014年以来，全市共出动执法人员10万余次，移交公安部门立案1200余件并全部结案，依法关停企业和商户85家。

2 结果

2.3 2组舌喉复合体移动度比较 治疗后2组舌喉复合体移动度均大于同组治疗前(均P<0.01)，联合组舌喉复合体移动度大于rTMS组(P<0.01)。见表4。

表2 2组治疗前后SSA及PAS评分比较 分，

② 多晶硅电池。该电池由多晶硅片、多晶硅薄膜材料、透明氧化物薄膜等组成，光电转换率虽然仅为17%左右，但是易于组装，能耗较低；

表3 2组治疗前后口腔运送、吞咽反应、咽运送和喉关闭时间比较

组别n咽运送治疗前治疗后tP喉关闭治疗前治疗后tPrTMS组452.42±0.781.83±0.454.3950.0000.78±0.230.52±0.136.6020.000联合组452.47±0.811.37±0.368.3250.0000.72±0.250.50±0.145.1510.000t0.2985.3551.1850.702P0.7660.0000.2390.484

2.1 2组SSA、PAS评分比较 治疗4周后，2组SSA及PAS评分均较治疗前明显下降(均P<0.01)，且联合组SSA及PAS评分均低于rTMS组(P<0.01)。见表2。

由表3可知：船员主观感受中所有条目的平均值均≤3，说明船员在超劳和加班的情况下感受不愉快，在加班及超劳时感受费力和压力。

表4 2组治疗前后舌喉复合体移动度比较

组别n甲状软骨上移治疗前治疗后tP甲状软骨前移治疗前治疗后tPrTMS组4514.88±3.4220.50±4.676.5130.0004.12±1.145.24±1.074.8050.000联合组4514.76±3.4725.22±5.1611.2840.0004.05±1.186.66±1.2410.2290.000t0.1654.5500.2865.816P0.8690.0000.7750.000

2.4 2组舌骨上肌群RMS值比较 治疗后，2组舌骨上肌群RMS值均较治疗前明显提高(均P<0.01)，且联合组高于rTMS组(P<0.01)。见表5。

表5 2组治疗前后舌骨上肌群RMS值比较

3 讨论

PSD使脑卒中患者进食、饮水困难，误吸发生率较高，对脑卒中的康复产生严重影响。有效预防和治疗PSD是脑卒中患者康复治疗的重要环节[10]。rTMS是一种非侵入性人脑刺激治疗技术，这项治疗技术通过电磁刺激调节神经元的兴奋性，改善大脑皮质功能，对脑卒中后语言、认知、运动及吞咽等功能的改善均有较好的促进作用[11-13]。研究表明低频率rTMS对大脑皮质的兴奋性有抑制作用，而高频率rTMS可兴奋大脑皮层的神经中枢，吞咽功能的神经中枢位于两侧大脑半球，且由两侧交叉控制支配[14]，处于竞争性抑制平衡状态，对吞咽中枢功能进行重组、完善是单侧脑卒中患者吞咽功能恢复的关键环节。脑卒中发生后，脑组织缺血、缺氧，患侧吞咽皮质区神经网络结构功能受损，健侧大脑半球神经功能受到的影响较小，并且健侧吞咽皮质区可对受损的患侧吞咽皮质区的功能产生代偿作用，由于患侧参与的神经细胞重组能力不足，而健侧脑组织代偿能力相对强大，因此对健侧吞咽皮质区进行适当刺激、重塑其神经功能有助于PSD的恢复。张祎辰等[15]的研究对比分析了高频和低频rTMS作用与健侧大脑半球吞咽皮质区对PSD影响，发现高频rTMS更有利于改善患者的PAS评分和功能性吞咽障碍量表评分，效果更为显著。高频rTMS使健侧吞咽皮质兴奋性增强，神经突触传递功能也得到加强，提高了健侧吞咽皮质代偿作用。

针灸是脑卒中后遗症康复治疗常用的方法，治疗PSD的原理主要是利用穴位刺激来调节中枢神经系统功能，从而重建吞咽皮质区正常生理功能，恢复正常的吞咽动作。靶向针刺法以“咽喉之窍气机紊乱”作为标靶，以舌根部为目的，故称为靶向针刺[5]，本研究以何教授理论为指导，结合自己常年的工作经验选取穴位，取得了满意的疗效。中医理论认为中风病的发生以风、火、痰、瘀、气所致脏腑功能紊乱有关[16]，本研究以足少阳胆经的风池穴作为主穴，取“胆主春生之气，春气生则万物安”之意，风池配伍同经的完骨穴，可调达少阳之气，进而周畅全身之气，使全身之气条顺则痰化瘀消，中风自愈；天柱属足太阳膀胱经，配伍此穴有利于经气从颠顶入脑，利咽通窍[17]。廉泉与旁廉泉为颈前部穴位，齐次此三穴(旁廉泉作用各一)有利于激发咽部肌群功能，诱发或加强咽反射[18]。解剖学认为廉泉、旁廉泉随处位置有舌咽、迷走、舌下神经支配，针刺此二穴可特异性增强双侧吞咽皮质区的兴奋性，改善吞咽功能[19]。

本研究对2组患者进行4周的康复治疗，发现联合组SSA、PAS评分均低于rTMS组，口腔运送时间、吞咽反应时间和咽运送时间均少于对照组，舌喉复合体移动度高于rTMS组，舌骨上肌群RMS值均高于rTMS组，表明高频率rTMS联合靶向针刺有效增加了舌喉复合体移动度，改善了舌部肌肉运动，缩短了吞咽时间，改善PSD患者的吞咽功能。尽管本研究RMS值仅收集了舌骨上肌群的肌电信号，主要反应咽期的肌力改善情况，但也体现出了口腔期吞咽功能的改善。本研究还发现2组喉关闭时间较治疗前改善，但治疗后组间差异未显示具有统计学意义的差异，表明高频率rTMS联合靶向针刺对改善PSD患者吞咽和呼吸的协调性方面作用有限。本研究不足之处在于样本量较小，未进行长期随访，且纳入患者认知情况较好，对于长期吞咽功能障碍或认知功能不佳患者的疗效尚不得而知。下一步的研究将扩大样本量、必要时放宽纳入标准，延长随访时间进一步联合治疗方法的有效性。