代谢减重手术后患者减重效果、体力活动与生活质量的相关性研究

李 杨，刘 庚

(首都医科大学附属北京友谊医院普通外科，北京，100050)

肥胖是威胁人类健康的重要慢性非传染性疾病，是高脂血症、糖尿病等多种全球性公共健康问题的根源。在我国肥胖人口已达8 960万，居世界首位[1]。研究显示，内科治疗重度肥胖症的疗效约为10%，而手术的疗效接近100%[2]。尽管代谢减重手术的疗效令人满意，但作为一种有创性治疗手段，患者围手术期仍需面对躯体应激反应、并发症风险防控、固有饮食习惯改变、术后心理波动等问题的影响，可对减重效果、生活质量、健康促进行为等产生负面影响。检索国内外文献，减重作为新兴外科领域，研究者更关注对减重效果、机制及手术经验积累等方面的报道，而忽略了对此类有明显自我健康水平促进意愿群体的术后早期生活质量与影响因素的关注。本研究通过回顾性研究207例减重代谢手术后患者早期减重效果、体力活动情况与生活质量之间的关系，为改善患者术后生活状况、减重效果提供理论依据，将有创治疗对患者的影响降至最低。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2018年12月至2019年9月在北京市某三级甲等医院行减重代谢手术的207例术后康复期患者进行调查。纳入标准：(1)符合代谢综合征诊断标准及《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》的手术指征[3]，过去6个月内接受减重代谢手术；(2)此次手术为初次接受减重代谢手术；(3)年龄≥18岁；(4)意识清楚，有阅读、判断能力，可与调查人员进行正常沟通；(5)自愿参加本次调查。排除标准：(1)有精神疾病病史及认知障碍；(2)有中枢及周围神经系统性疾病；(3)合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤等；(4)存在肢体残疾或运动功能障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 采用问卷调查法，包括三方面内容：(1)一般资料：患者性别、年龄、文化程度、手术方式、手术时间、多余体重减少百分比((percentage of excess weight loss，EWL%)。EWL%=[术前体重(kg)-术后体重(kg)]/[术前体重(kg)-标准体重(kg)]×100%。(2)生活质量情况：应用SF-36量表，又称健康调查简表(the MOS 36-item short form health survey，SF-36),由美国波士顿健康研究所研制[4]。包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度,各维度得分越高，表明此方面生活质量越好。该量表中文版于1998年由浙江大学医学院社会医学教研室翻译，中文版问卷信度0.72～0.88[4]。(3)体力活动情况。采用国际体力问卷(短卷)中文版[5]进行评估，该问卷由国际体力活动测量工作组于2001年制定，2004年由屈宁宁等译成中文，并在大学生群体中进行了验证，得出重测信度为0.63～0.88，标准检验效度为0.718。

1.2.2 资料收集 问卷由研究者本人亲自收集与整理。调查开始前研究者使用统一指导语向患者介绍本研究的目的、内容、保密原则与自愿原则，取得患者配合。调查开始后所有问卷均由患者自行填写，填写完毕由研究者当场回收检查，如有漏项及时填补，以确保获得完整的有效资料。本研究共发放问卷207份，回收有效问卷207份。

2 结 果

2.1 临床资料 本组患者18～65岁，平均(33.55±10.12)岁；体重75～180 kg，平均(108.38±21.70)kg；BMI 30.49～62.72 kg/m2，平均(38.91±6.52)kg/m2；术后时间83～121 d，平均(107.32±12.69)d；EWL% 24.84%～77.14%，平均(52.46±2.41)%。

2.2 代谢减重手术后患者体力活动情况 196例患者有体力活动，日体力活动中位时间48.46 min，平均(66.48±51.42)min，11例无体力活动。196例患者具体体力活动消耗情况见表1。

表1 代谢减重手术后患者日体力活动消耗情况(MET-min/d)

2.3 代谢减重手术后患者生活质量情况 代谢减重手术后患者生活质量评定总分为(76.10±12.47)分，患者生活质量评分中的生理功能、精神健康维度评分低于常模，躯体疼痛、生理职能维度得分高于常模。代谢减重手术后患者各维度得分见表2。

表2 代谢减重手术后患者SF-36各维度得分情况(n=207)

2.4 代谢减重手术后患者减重效果、体力活动与生活质量的相关性 EWL%与重体力活动消耗呈正相关；与生理功能、躯体疼痛、生活质量总分正相关；患者术后重体力活动消耗量与其社会功能维度得分呈正相关；步行消耗与精力评分正相关；静坐消耗与躯体疼痛评分正相关。见表3、表4。

表3 代谢减重手术后患者EWL%与体力活动的相关分析

表4 代谢减重手术后患者EWL%、体力活动与生活质量的相关分析(r)

3 讨 论

3.1 代谢减重手术后患者康复早期体力活动水平与生活质量有待提高 调查发现，本组代谢减重康复期患者日体力活动时间平均(66.48±51.42)min；日体力活动消耗中位数288.93 MET-min/d，平均(437.76±156.88)MET-min/d，在207例被调查者中11例每日除静坐外没有任何形式的体力活动，尽管目前尚无关于减重代谢手术康复期患者体力活动消耗的推荐指南，但对照王维华等[7]对5 381名18岁以上陕西省城市人口体力活动的抽样调查结果显示，这一群体的日体力活动时间平均(180.56±2.39)min，周体力活动消耗量平均(5830.42±87.82)MET-min/d。Macfarlane等[8]应用国际体力问卷短卷对49例15～55岁的中国香港人群进行调查，该群体的日体力活动能量消耗中位数为476.57 MET-min/d。以上两组人群的体力活动调查结果均高于本组患者。减重代谢手术患者因手术应激，术后进食量、进食习惯改变导致的乏力症状，消化道重建后出现的恶心呕吐、腹胀腹痛等，使体力活动时间、强度均受到不同程度的影响，以致部分患者术后无任何形式的体力活动消耗。

本研究发现，患者生活质量评分中的生理功能及精神健康维度评分低于常模，躯体疼痛、生理职能维度得分高于常模，差异有统计学意义(P<0.05)。代谢性肥胖患者伴随体内脂肪过量沉积，导致的慢性全身炎症反应参与了100余种慢性疾病的发生与发展,如高血压病、2型糖尿病、血脂异常、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节病、多囊卵巢综合征、某些肿瘤性疾病等[1]；而肥胖在影响躯体健康的同时，也会成为一种心理负担，与许多精神心理疾病相关，如心境障碍、焦虑症、抑郁症、暴食症等[9]，因此本组患者生理功能、精神健康维度得分低于常模，而躯体疼痛评分高于常模。另本组患者构成以中青年为主，平均(33.55±10.12)岁，这一年龄群体在社会、家庭生活中多充当重要角色。同时由于年龄特点该群体代谢旺盛，创伤修复快、生理代偿能力强，因此进入康复期后可较快调整好生理职能，在此方面相较常模表现更为突出。

3.2 代谢减重手术后患者早期减重效果、体力活动与生活质量的相关性

3.2.1 代谢减重术后患者早期减重效果与体力活动的相关性 调查发现本组代谢减重康复患者早期EWL%与日体力活动消耗无相关性，但与患者的重体力活动消耗呈正相关。关于代谢减重手术后患者体力活动情况对减重效果的影响目前无统一结论。Coen等[10]、Larsen等[11]认为，体力活动与代谢减重手术的EWL%无直接关系。而Shah等[12]的研究表明，与对照组相比，通过12周高强度的体力活动计划可显著降低代谢减重手术后患者的体重，并可改善糖耐量。李昆等[13]的最新研究也表明，规律的运动可使患者在减重手术后获得理想的减重效果，这与本研究结果一致。减重手术后患者仅凭借中等强度的体力活动或步行不能提升减重效果。这是由于消耗水平高的体力活动是肥胖发生的重要保护因素，是总体脂的独立影响因素。此外，患者在减重手术后会出现不同程度的肌肉力量下降。Stegen等[14]的研究表明，术后4个月密集的运动训练可防止肌肉力量下降，帮助患者恢复高水平运动代谢消耗。术后3～6个月是代谢减重的最佳时期，可直接影响术后中期的减重效果。文献报道[15]，当患者术后3个月的EWL%超过35%，他们的中期减重效果明显优于术后3个月EWL%小于35%的患者。因此，我们应帮助患者抓住术后黄金减重期，根据患者具体情况，评估心肺功能与燃脂心率区间，制定个体化运动处方。

3.2.2 代谢减重手术后患者早期减重效果与生活质量的相关性 调查发现，本组患者早期EWL%与其生活质量总分、躯体疼痛、生理功能维度得分呈正相关，P<0.05。表明重视患者术后早期减重效果，可实现对术后生活质量的即时改善。分析原因，减重外科是一个多学科交互的新兴外科领域，术后患者体重的下降程度可对多个系统产生影响：(1)减重可改变因肥胖造成的病理性心脏结构与功能，控制心脏损伤，降低肥胖相关心力衰竭的发生率[16]；(2)术后体质量每下降1%，收缩压与舒张压可分别下降1～2 mmHg，可改善或缓解患者高血压症状[17]；(3)体质量减轻可导致口服降糖药、注射胰岛素的用量减少85%与100%，是目前外科治疗Ⅱ型糖尿病较为有效的方法[18]；(4)肥胖是公认的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要致病因素与高危因素[19],已有证据表明，减重治疗可有效降低肥胖患者的低通气指数,改善呼吸暂停症状。可见随着患者术后EWL%的提升，可有效改善多系统功能受损状态，提升患者的健康水平。

3.2.3 代谢减重手术后患者体力活动与生活质量的相关性 本研究还发现，患者术后重体力活动消耗量与社会功能维度得分呈正相关；步行消耗与精力维度得分呈正相关；静坐与躯体疼痛维度得分呈正相关。目前少有研究关注术后运动是否能在外科手术基础上进一步提高患者的生活质量[20]。Shah等[12]采用SF-36量表研究了运动干预对代谢手术后患者生活质量的影响，结果表明运动可使患者在精力、心理健康维度的得分显著提高，这与本研究结果相似。患者社会功能降低是由于生理或情感原因导致社会活动受限[21]。术后重体力活动既可降低患者炎症因子表达水平、影响脂肪因子表达,又可增加其术后EWL%提升，改善患者的躯体形象与自我效能，从而使患者的身体状态、社交意愿及精神健康水平得到改善，实现整体生活质量的提升。精力是指个体对自身精力、疲劳程度的主观感受[21]。减重手术后患者因肌肉力量降低，常表现出体虚、乏力症状，在一定程度上限制了体力活动的强度及锻炼欲望。步行恰好是最简便、易行的低强度体力活动，常被患者选做日常锻炼项目。当步行消耗量累积至一定强度时，就会在运动时间、消耗总能量、健康收益间产生明确的量效反应关系，对患者术后精力状态恢复产生正面影响。Garber等[22]的研究证实，每日步行至少5 400～7 900步，可获得健康益处。由于减重手术会降低患者的胃容积，使患者在术后进食摄入量不当时出现腹胀、腹痛等不适症状，造成其术后疼痛评分升高。静坐休息可帮助患者缓解部分不适，延长了患者的术后静坐时间。提示护理人员术后需加强患者的饮食指导，除注重营养物质摄入量的指导监控，还应特别重视对术后早期恢复患者进行用餐频率、进食份量、饮食形态、用餐时间、咀嚼程度等全方位、精细化的饮食指导，最大程度降低患者术后腹胀、腹痛发生率，提升患者生活质量。

随着人们饮食结构与生活方式的不断变化，超重及肥胖症逐渐成为威胁人们健康的重大公共卫生问题[23]。减重代谢外科在中国的发展前景广阔。但作为一种有创性治疗方法，会对患者原有生活状态产生影响。关注患者术后体力活动状态、早期减重效果可帮助代谢减重患者尽快改善生活质量,同时促进与巩固减重效果。