全麻患者苏醒期躁动影响因素的Meta分析

许碧香　　黄惠榕　　危椠罡　　陈水凤　　王玫

[关键词] 全身麻醉;苏醒期躁动;影响因素;Meta分析

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0001-06

Meta-analysis of influencing factors of emergence agitation in patients with general anesthesia

XU Bixiang   HUANG Huirong   WEI Qiangang   CHEN Shuifeng   WANG Mei

Department of Nursing， the People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors of the occurrence of emergence agitation（EA） in patients with general anesthesia. Methods We searched databases such as CNKI， Wanfang， VIP， PubMed， Cochrane Library， Embase， etc.， and collected literature on the influencing factors of EA from the establishment of the database to January 19， 2020. According to the inclusion and exclusion criteria， the literature was screened， and the quality of the included literature was evaluated. A meta-analysis was performed using RevMan5.3 software. Results Twenty-six literatures were included， and 21 179 observation subjects were included， including 3182 cases in the case group and 17 997 cases in the control group. Meta analysis results showed that the factors of gender， smoking history， hypertension， cerebral trauma or cerebral infarction history， diabetes， preoperative anxiety， tracheal intubation， indwelling catheter， operation time， anesthesia time， drug wake-up， postoperative pain， hypoxia（SpO2<90%）， residence time in anesthesia recovery room， were related to the occurrence of EA after general anesthesia， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Subgroup analysis showed that inhalation anesthesia， indwelling catheter after anesthesia induction， thoracotomy， general surgery， ASA grade Ⅱ， ASA grade Ⅲ and open fluid rehydration were EA risk factors， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the course of clinical treatment， we should fully understand the individual situation of patients， overall predict and identify high-risk patients， and formulate targeted measures to prevent the occurrence of emergence agitation.

[Key words] General anesthesia; Emergence agitation; Influencing factors; Meta analysis

全麻蘇醒期躁动（Emergence agitation，EA）是临床常见的麻醉并发症，为全麻术后患者苏醒期出现的一种不适当行为，常表现为兴奋、语无伦次、无理性言语、哭喊，出现肢体的无意识动作等[1]。EA可能对患者造成身体伤害，如疼痛加剧、出血、意外拔管等，并且可能需要物理或化学方法约束患者[1-2]。另外，EA也困扰着麻醉师和麻醉恢复室医务人员，甚至可能发生伤医行为[3]。目前，国内外已有多项关于EA发生的相关影响因素研究，但已有的临床研究和系统综述尚不够全面，且各个研究结果存有差异。本研究为最大程度利用现有研究，拟通过Meta分析明确EA发生的危险因素，为制订相关预防措施提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①国内外公开发表的关于EA发生的影响因素研究;②研究类型为按照病例组（或躁动组）和对照组（无躁动组）分组的回顾性研究、横断面研究或前瞻性研究;③研究对象为全麻手术患者，年龄≥18岁，并有明确的EA评定标准;④文献语种限为英文或中文。排除标准：①重复发表的文献;②信息不完整、不清晰或设计有明显的缺陷、数据错误或不完整的文献;③无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索CNKI、Wanfang、VIP、PubMed、Cochrane Library、Embase等数据库。英文检索词包括Emergence Agitation/Agitation/Restlessness/Dysphoria;Risk Factor/Relevant Factor;Anesthesia/General Anesthesia/narcosis/anaesthetize。中文检索词包括麻醉/全麻、苏醒期/恢复/复苏、躁动/烦躁、危险因素/相关因素/影响因素。运用关键词和主题词相结合的方法，检索时间为建库至2020年1月19日。

1.3 文献筛选、资料提取

按照文献的纳入和排除标准，由2名评价员对所获得的文献进行筛选及质量评价，评价结果不一致的文献，由2名评价员协商或交由第3名评价员判定是否纳入。资料提取的内容包括题目、作者、发表的年份、研究地区、EA评价标准、病例数、影响因素等。

1.4 文献的质量评价

由2名评价员独立进行文献质量评价。回顾性研究、前瞻性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-ottawa scale，NOS）[4]对文献进行质量评价，评价内容包括研究对象选择、组间可比性、暴露因素三个方面8个条目，具体为研究人群的选择、可比性、暴露或结果评价。NOS总分共计9分，其中，0～3分、4～6分、7～9分分别为低质量、中等质量及高质量研究[5]。

横断面研究质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for healthcare research and quality，AHRQ）推荐的评价标准[5]，包括 11 个条目，分别用“是”“否”及“不清楚”回答，包括研究对象的选择、混杂因素的控制及处理和统计分析等方面。AHRQ总分共计11分，其中0～3分、4～7分、8～11分分别为低质量、中等质量及高质量研究。

1.5 数据分析

应用Rev Man 5.3对提取的数据进行整合分析。①异质性检验：采用统计量I2检验异质性，若I2≤50%，P≥0.1，采用固定效应模型进行分析;反之采用随機效应模型进行分析。②合并统计量检验：计算合并效应量及其95%CI，依据I2选择Z检验结果，P≤0.05为差异有统计学意义。③亚组分析：纳入文献研究的麻醉方式、留置导尿管时机、手术类型、手术方式、美国麻醉师协会（ASA）分级和术中补液情况等因素进行亚组分析。通过敏感性分析查找异质性的来源。④敏感性分析：采用随机效应模型和固定效应模型两种方法分析，若效应指标变化不大则提示结果较为可靠。⑤发表偏倚分析：对纳入5个研究以上者采用漏斗图法分析发表偏倚，若对称则提示无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索到文献2249篇，纳入文献（表1）共计21 179例观察对象，其中病例组3182例，对照组17 997例。纳入26篇文献质量评价均为中等及以上质量研究。文献筛选流程见图1。

2.2 全麻苏醒期躁动影响因素的Meta分析

2.2.1 总体分析  本研究对影响EA发生的33个相关因素进行Meta分析。见表2。

2.2.2 亚组分析  将麻醉方式、留置导尿管时机、手术性质、手术方式、手术类型、ASA分级、术中补液情况因素进行亚组分析。见表3。

2.3 敏感性分析及发表偏倚分析

采用固定效应模型和随机效应模型的分析结果比较整体敏感性，除部分影响因素纳入分析文献数较少外，总体结果一致性较好，提示结果可信度较高（表2～3）。对纳入5个研究以上者采用漏斗图法分析发表偏倚，结果显示文献散点分布在轴线两侧，大体对称，提示纳入文献存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

3.1 患者个体因素对EA发生的影响

本研究结果显示，患者性别男性、吸烟史、合并高血压、合并糖尿病、脑外伤或脑梗死病史以及术前焦虑等因素是全麻术后患者可能发生EA的危险因素。EA是发生于全麻苏醒期的一种急性精神障碍，Fields等[7]认为其与认知障碍有很紧密的联系。Crisan等[32]研究认为吸烟促进细胞炎症因子的产生与释放，损害大脑血脑屏障的完整性，使有害物质进入大脑，破坏神经冲动的产生和突触传递，从而影响了患者的认知功能。吸烟也可能是通过损害大脑对压力的适应功能，使患者产生戒断症状而发生EA。有研究[33]显示，高血压患者情绪障碍的发病率显著增高。长期高血压使动脉中膜增厚和内膜增生，使得额叶前皮质、皮质运动区和海马等脑血流减退，因此影响患者注意力、信息处理、心理运动及执行功能;另外可能由于长期高血压使血管自身调节、血压缓冲、自主神经系统的调控等能力明显下降，可出现血压升高、心律失常等，从而使EA更易发生。有脑外伤或脑梗死史的患者对于术中操作、血流动力学波动等刺激的敏感性较高，且中枢神经系统还存有一定的病理状态等原因[26，34]，致其有易激惹的表现，从而增加EA的发生风险。糖尿病患者围术期间会出现血糖水平应激性增高，且手术越大血糖增高越明显[35]。血糖增高可增加交感神经活性，使去甲肾上腺素分泌增多，加重脑水肿而处于EA的高危状态[24]。男性是EA发生的危险因素，可能因男性患者对疼痛的耐受性较女性差。有研究[36]表明，男性患者术后镇痛的药物需求量高于女性患者。焦虑为术前常见的应激反应，是围术期常见的负性心理体验，其发生率达36.61%[37]。当患者出现焦虑，常表现为不安、紧张等，可能导致患者疼痛阈值下降、对刺激反应更敏感，易导致行为紊乱和情绪不良，促使EA发生。

3.2 术中影响因素对EA发生的影响

本研究结果显示，ASAⅡ级的OR=1.29（1.14～1.47），而ASAⅢ级的OR=2.16（1.23～3.80），提示ASA分级越高，发生EA的风险越高。ASA分级是常用于评估麻醉风险的指标，ASA分级越高，则表示患者病情和对麻醉药的耐受性越差，麻醉和手术过程中循环、呼吸和内环境等更易波动，且可能无法维持满意的麻醉深度，因此影响EA的发生[28]。本研究结果显示，留置导尿管效应值为5.84（3.26～10.46），气管插管效应值为6.28（3.14～12.55），均提示与EA发生有较强关联。尿管对尿道的刺激使患者有明显的解小便欲望，特别是男性患者，男性发生EA显著多于女性，也可能与尿管有关。留置导尿管时机也影响EA的发生，若于麻醉诱导后进行导尿，患者对导尿过程无记忆，且在操作中也可能损伤尿道，患者术后苏醒期对尿管的刺激反应及尿道疼痛不适之感可能增加EA的发生。气管插管的刺激、吸痰以及拔管等操作均可引发患者应激反应，且可促进交感-肾上腺素系统兴奋及儿茶酚胺释放，加强应激反应;气管插管也可能增加患者气管黏膜损伤和咽喉疼痛，因此处于EA的高危状态。吸入麻醉可增加EA发生的风险，而全凭静脉麻醉可降低EA的发生风险，可能是因为通过静脉麻醉比吸入麻醉更迅速起到麻醉作用，且能更彻底消除异丙酚和瑞芬太尼等麻醉药物残余;而吸入麻醉使神经中枢恢复与苏醒时间不同步，且术后可能有残余损伤脑神经从而诱发EA[6]。术中补液量影响EA的发生，可能是因补液程度高时易导致肺水肿，不利于呼吸功能恢复[12]，从而诱发EA。De等[38]发现，在缺氧条件下抑郁情绪、愤怒和疲劳感增加，可能与去甲肾上腺素、多巴胺和血清素增加相关，这也可能是低氧增加EA發生风险的原因。手术时间及麻醉时间也与EA发生有关，尽管这被认为是无法预防的因素，但提高相关医护人员外科手术技能可减少手术时间，同时，需要医疗团队之间的密切沟通合作，以减少手术过程中的任何不必要的延迟[8]。而本研究关于手术方式及手术类型的分析对EA发生的影响与周楠等[17]、陈易等[29]研究的结果不一致。本研究结果显示，开胸手术、普外科手术可增加术后EA的发生，而腔镜手术、眼科和妇科手术可减轻对EA发生的影响。可能与本研究纳入分析文献较少、异质性较大有关，今后可进一步研究其对EA发生的影响。

3.3 术后影响因素对EA发生的影响

本研究结果显示，药物催醒、术后疼痛及麻醉恢复室停留时间增加EA的发生，而术后镇痛是EA发生的保护性因素。使用多沙普仑等催醒药物可使术后EA发生风险明显增加，可能与催醒药物能直接兴奋延髓呼吸中枢及中枢神经，使得患者从麻醉中迅速苏醒不能耐受有关[15]。本研究结果显示，麻醉恢复室停留时间效应值为59.61（29.47～89.75），提示其与EA的发生有很强的关联，分析原因可能是与患者对所处环境不熟悉，并有术后疼痛、管路刺激等因素存在，且无亲朋好友陪伴缺乏安全感等因素有关。本研究结果显示，术后疼痛增加EA的发生，而术后镇痛可降低EA发生。Yu等[6]研究表明，疼痛是发生EA的主要原因，疼痛可引起患者血压上升、心率加快，使患者神经功能、血流动力学紊乱，影响患者的生理平衡，若不给予控制可严重影响患者情绪，从而引起EA发生。因此，应采取适当的术后镇痛措施以减少EA发生。

3.4 本研究的局限性

本研究严格按照Meta分析方法进行，但仍存有局限性：①本研究纳入26篇文献，其中英文文献仅6篇，国内文献占大多数，且研究对象所在国家仅涉及中国、韩国和美国，因此，代表性可能不够。本研究未纳入未发表文献，可能存在一定的发表偏倚。②在研究过程中发现有部分文献存在数据错误或是统计分析失误，且报告结果不完整，有部分研究结果无法利用而被舍弃，无法有效利用全部信息。③受纳入标准的限制，各纳入文献所报告的影响因素不尽相同，使得部分影响因素无法进行有效合并，分析结果在一定程度上存在局限性。④药物滥用、术中出血量、术后贫血等因素因研究文献较少未进行分析，今后可进一步深入研究。

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（收稿日期：2020-06-28）