经皮肾镜球囊扩张术与开放手术治疗移植肾术后输尿管梗阻临床效果比较

高纪元，范连慧

1.锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121001；2.北部战区总医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110016

移植肾输尿管梗阻是肾移植术后的常见并发症之一，严重影响移植肾功能，其一般发生在术后几周或1年内[1]，以术后3个月最多[2]。本研究旨在比较经皮肾镜球囊扩张术与开放手术治疗移植肾术后输尿管梗阻的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2010年1月至2020年12月收治的38例移植肾术后输尿管梗阻患者为研究对象。纳入标准：患者以不同程度移植肾区胀痛、尿量减少为主诉就诊；经超声、静脉尿路造影、腰腹部CT、逆行输尿管镜检查等明确诊断移植肾输尿管狭窄。排除标准：炎症积液及肿物压迫移植肾输尿管；有严重基础疾病而不能耐受手术；术后失访。将接受经皮肾镜球囊扩张术的22例患者纳入球囊组，将接受开放手术的16例患者纳入开放组。球囊组中，男性14例，女性8例；平均年龄(45.27±10.72)岁；平均体质量指数(24.00±3.10)kg/m2；狭窄部位上段1例，中段7例，下端14例；狭窄原因吻合口狭窄8例，炎症粘连10例，其他4例。开放组中，男性9例，女性7例；平均年龄(40.69±8.70)岁；平均体质量指数(25.36±2.21)kg/m2；狭窄部位上段1例，中段5例，下端10例；狭窄原因吻合口狭窄10例，炎症粘连4例，输尿管过长1例，其他1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

患者同种异体肾移植术后均接受他克莫司、吗替麦考、泼尼松方案或环孢素、麦考酚钠肠溶片、泼尼松方案抗排斥治疗。

1.2.1 术前准备 完善血尿常规、凝血、血型、肝肾功离子等检验，行胸片、心脏超声、心电图检查。术前有泌尿系感染者，待感染控制后手术；术前梗阻严重、肌酐较高者，行一期移植肾造瘘术改善梗阻症状，稳定后二期手术治疗。

1.2.2 经皮肾镜球囊扩张术 全身麻醉后，患者取截石位，腰部垫高，常规消毒铺巾。将超声定位穿刺针穿刺于移植肾中或上盏，拔出针芯，可观察到流出尿液，置入导丝，用扩张器扩大穿刺通道至F24鞘管。将输尿管软镜沿导丝置入，直至狭窄部位，斑马导丝经软镜操作孔置入，并从狭窄部位通过。沿着斑马导丝将输尿管扩张球囊导管置入，在狭窄部位放置球囊，生理盐水加压球囊压力至25 kPa，持续5 min，抽出球囊内生理盐水，并继续前移扩张，直到从狭窄部位通过，顺着导丝，留置D-J管和导尿管，结束整个手术操作过程。

1.2.3 开放手术 全身麻醉后，患者取仰卧位，腰部垫高，常规消毒铺巾。取下腹部正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌，上推腹膜，显露膀胱，探寻移植肾输尿管口。观察移植肾输尿管情况，输尿管支架管逆行入移植肾输尿管，观察梗阻部位。根据不同情况操作：(1)移植肾输尿管外壁炎性粘连，周围瘢痕组织压迫，将狭窄部位游离松解；(2)膀胱输尿管吻合口狭窄、输尿管中下段狭窄，狭窄部位切除，移植肾输尿管-膀胱重新吻合；(3)移植肾输尿管过长扭转，切除输尿管至适当长度，移植肾输尿管-膀胱吻合；(4)移植肾输尿管狭窄中上段狭窄或移植肾输尿管坏死，移植肾输尿管留置过短，游离同侧无肾功能的自体输尿管，移植肾输尿管-自体输尿管吻合。留置D-J管、引流管、导尿管，逐层关闭腹壁。

1.2.4 术后处理 术后监测患者生命体征，给予补液、止血及抗生素预防感染等治疗。球囊组术后2～3 d能自行下床后拔出尿管，开放组术后5～7 d拔出引流管、7～14 d拔出尿管。术后3～4个月门诊复查，根据患者病情选择拔出或更换D-J管。

1.3 观察指标 比较两组患者的围术期指标、白细胞计数和血肌酐水平、术后并发症发生率及复发率。复发率为无效例数占总例数的百分比。有效为临床症状消失，肌酐值正常，影像学检查未出现移植肾积水；无效为临床症状复发或加重，肌酐值再次升高，影像学检查再次出现积水。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 球囊组手术时间、留置尿管时间、住院时间分别为(98.64±29.52)min、(4.09±1.19)d、(7.59±2.42)d，均短于开放组的(178.75±44.55)min、(14.31±3.11)d、(15.31±3.32)d，差异有统计学意义(P<0.05)。球囊组留置D-J管时间为(18.05±5.57)周，长于开放组的(13.25±3.25)周，差异有统计学意义(P<0.05)。球囊组术中出血量为(61.82±28.05)ml，少于开放组的(203.75±75.08)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组白细胞计数和血肌酐比较 两组术前、术后白细胞计数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术前、术后血肌酐比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组术后血肌酐均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组白细胞计数和血肌酐比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 球囊组尿路感染1例、肾功能损伤1例，术后并发症发生率为9.09%(2/22)；开放组尿路感染2例、肾周积液1例、尿漏1例、肾功能损伤1例，术后并发症发生率为31.25%(5/16)。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组复发率比较 球囊组、开放组术后6个月复发率分别为4.55%(1/22)、0(0)，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月复发率分别为36.36%(8/22)、6.25%(1/16)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

移植肾输尿管梗阻的病因多为移植肾修补及手术中的不当操作。修补过程中，过多损伤肾周血管及脂肪组织可引发输尿管缺血坏死，从而导致狭窄，Rodríguez等[3]认为，应当尽量保留肾下极副动脉和输尿管周围脂肪组织来保护输尿管血供。在输尿管与膀胱吻合时，缝合过紧、损伤输尿管黏膜等不当操作也可促使输尿管狭窄。此外，术后输尿管与周围组织粘连也可导致梗阻。

目前，治疗移植肾输尿管梗阻的方式主要有两种—微创手术和开放手术。微创手术以顺行经皮肾镜球囊扩张术和逆行输尿管、膀胱软镜等为主，镜下找到输尿管狭窄部位，通过放置球囊扩张、D-J管或冷刀、钬激光电切等方式解除狭窄。但在临床工作中，由于移植肾输尿管与膀胱吻合的位置较高，在出现炎症、排斥、狭窄等情况时，不易分辨移植肾输尿管开口，导致逆行软镜操作难度大[4]。相对而言，经皮肾镜顺行操作较明确，成功率较高[5]。因此，本研究以顺行经皮肾镜球囊扩张术为主。在开放手术时，由于患者病因复杂，术中会因移植肾输尿管具体情况不同而决定手术方式，主要为移植肾输尿管狭窄段松解、狭窄段或过长段输尿管切除—断端吻合等。

本研究结果显示：与开放手术比较，经皮肾镜球囊扩张术具有术中出血量小、手术时间短及术后并发症少等优势，近期效果较好，但在手术12个月随访中的复发率较高，有患者需进行多次扩张手术，甚至开放手术解决症状；开放手术虽有出血量大、手术时间长及术后并发症多等不足，但远期复发率较低，患者生活质量较高，与既往研究[6]结果一致。因此，临床医师应精准把控患者病情，选择恰当的手术方式。手术方式的选择主要取决于输尿管损伤和狭窄的部位、长度、严重程度等[7-8]。Reus等[9]认为，狭窄时间在3～6个月内或狭窄段在2 cm以内的球囊扩张效果较为理想，而狭窄持续时间>6个月或狭窄段>2 cm的治疗效果较差。赵亚伟等[10]认为，狭窄时间越长，术前肾积水程度越重，球囊扩张治疗效果越差。袁彪等[11]认为，球囊扩张主要适用于狭窄程度轻、良性、患肾功能良好的输尿管梗阻患者。开放手术通常被认为是治疗输尿管狭窄的“金标准”[12]。因为开放手术术野开阔，可以明确梗阻病因，对于病因复杂的患者，可精准解除梗阻部位，远期效果较好。

综上所述，经皮肾镜球囊扩张术安全、损伤小，近期效果好，可作为狭窄轻症患者的首选方式；开放手术远期效果好，对于病情复杂、狭窄严重的患者，开放手术为更优选择。