腹腔镜下输卵管开窗取胚术与切开取胚缝合术治疗输卵管妊娠临床效果比较

王 坤，宋昨非，马 瑛

北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110016

输卵管妊娠是指受精卵在输卵管内着床发育的异位妊娠类型，约占所有异位妊娠的90%以上[1]，临床以停经、腹痛、阴道不规则流血为主要症状，严重者可出现失血性休克，甚至死亡。目前，临床上治疗输卵管妊娠的方式较多，包括手术治疗、保守治疗、期待治疗等。手术治疗可选择患侧输卵管切除或患侧输卵管保留。对于生育要求强烈、坚决要求保留输卵管的患者，可选择腹腔镜下输卵管开窗取胚术或切开取胚缝合术。这两种常用的保守术式均具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，但两者对术中输卵管创面的处理操作存在明显不同，可能会对输卵管通畅和后续宫内妊娠产生影响[2]。本研究旨在比较腹腔镜下输卵管开窗取胚术与腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术治疗有生育需求的输卵管妊娠患者的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2016年3月至2020年3月收治的150例输卵管妊娠患者为研究对象。纳入标准：结合临床症状、血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)检测、超声检查等确诊为输卵管妊娠，且具备保守手术指征；年龄≤35岁；有强烈生育需求，要求保留患侧输卵管。排除标准：输卵管妊娠复发；急性输卵管炎、黄体破裂或卵巢囊肿蒂扭转；出血量大或出现休克，需立即开腹手术；拒绝接受研究或配合随访。将患者随机分入A组和B组，每组各75例。A组平均年龄(26.78±2.50)岁；平均停经时间(52.06±9.74)d。B组平均年龄(26.83±2.61)岁；平均停经时间(51.39±9.86)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组手术均由具有5年以上腹腔镜手术经验的妇产科医师进行操作。

1.2.1 A组 A组接受腹腔镜下输卵管开窗取胚术：患者全身麻醉，膀胱截石位，脐下缘1 cm处行切口，建立人工气腹，置入10 mm镜头Trocar，两下侧腹置入5 mm操作Trocar，改为头低足高仰卧位；镜下全面探查盆腔，清理盆腔积液，盆腔粘连者给予盆腔粘连分离术处理，保持术野清晰；仔细观察输卵管大小形态后，固定患侧输卵管，将2 ml垂体后叶素稀释液注入包块系膜，用电钩在包块最膨大且管壁较薄处纵行切开，切至包块两端，切口呈窗口状；将妊娠包块轻轻钳夹剥出且无绒毛组织残留后，用生理盐水对创面进行冲洗；管腔出血处采用双极电凝点状止血，创面开放，输卵管浆肌层注射甲氨蝶呤30 mg。

1.2.2 B组 B组接受腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术：麻醉方法和腹腔镜下妊娠包块剥出操作步骤同A组；取出妊娠包块后，生理盐水反复冲洗创面，管腔出血处双极电凝点状止血；切口处的输卵管壁分为浆膜层和肌肉层，用4-0可吸收线间断缝合浆膜层，修复输卵管，浆肌层注射甲氨蝶呤30 mg。

1.3 观察指标 比较两组的手术指标、输卵管造影结果，以及血清β-HCG和妊娠情况。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 B组手术时间为(51.25±5.20)min，长于A组的(45.27±4.18)min，差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组术中出血量分别为(38.71±7.28)ml、(40.23±8.40)ml，住院时间分别为(6.20±0.71)d、(6.16±0.75)d，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组β-HCG情况比较 A组、B组术前β-HCG水平、术后3 d的β-HCG水平和下降率、术后5 d的β-HCG水平和下降率及β-HCG恢复正常时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组β-HCG情况比较

2.3 两组输卵管造影结果比较 B组输卵管通畅率高于A组[90.67%(68/75)比78.67%(59/75)]，差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组输卵管瘘发生率分别为2.67%(2/75)、0(0)，盆腔粘连发生率分别为6.67%(5/75)、2.67%(2/75)，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组妊娠情况比较 A组、B组分别有69例、71例患者完成12个月的随访。A组、B组重复异位妊娠发生率分别为5.80%(4/69)、2.82%(2/71)，差异无统计学意义(P>0.05)。B组宫内妊娠率为70.42%(50/71)，高于A组的53.62%(37/69)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

输卵管切除术是输卵管妊娠的主要治疗手段。随着腹腔镜和超声诊疗技术的发展和应用，输卵管妊娠的手术治疗日趋微创化和人性化[3]。本研究中，术者在腹腔镜直视下进行手术操作，可避免输卵管及周围组织不必要的损伤，充分剥出妊娠包块，避免绒毛组织残留和持续性异位妊娠；同时，术中对输卵管、卵巢等粘连进行有效分离使输卵管术后恢复通畅，解剖生理功能改善，降低重复异位妊娠，为后续妊娠创造有利条件，提高宫内妊娠成功率[4-5]。本研究结果显示：B组手术时间长于A组(P<0.05)。这与术中操作差异有关，术中剥出妊娠包块和清洗创面后，A组未对创口进行间断缝合处理，B组则采用4-0可吸收线对输卵管浆膜层进行间断缝合，增加了手术时间。输卵管妊娠患者术后需监测β-HCG水平，正常情况下，妊娠包块剥出和注射甲氨蝶呤后，激素水平在较短时间内会发生明显变化，术后5～7 d，β-HCG水平下降率可达90%左右，若术后β-HCG水平下降不明显，需警惕持续性异位妊娠[6-7]。本研究结果显示：A组、B组术后3 d、5 d血清β-HCG水平均较术前明显下降，术后5 d血清β-HCG下降率分别达到(90.15%±2.49%)、(90.34%±2.68%)；同时，两组的术前β-HCG水平、术后3 d的β-HCG水平和下降率、术后5 d的β-HCG水平和下降率、β-HCG恢复正常时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示，两种术式术后β-HCG恢复均较好。

输卵管通畅度是影响患者生育能力的关键，影响术后输卵管通畅度的因素有术中输卵管创伤程度、周围组织粘连程度、对侧输卵管情况等[8-9]。本研究中，与A组比较，B组术后对创口进行了间断缝合处理，创口处组织对合更好，促进了输卵管创面的愈合速度，提高了输卵管的完整性，有助于减少输卵管瘘发生；也会大大减少创口和盆腔接触，避免盆腔感染和粘连发生[10-11]。本研究结果显示：B组输卵管通畅率高于A组(P<0.05)，与既往研究[12-13]结果一致。但A组和B组输卵管瘘发生率、盆腔粘连发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与研究样本量、术中手术操作及患者个体差异有关。本研究中，A组、B组分别有69例、71例患者完成12个月的随访；A组和B组重复异位妊娠发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组宫内妊娠率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因：B组输卵管创口进行间断缝合处理，止血效果好，能减少双极电凝止血时间，减轻输卵管损伤，最大程度保留输卵管的生理功能。有研究发现，术中输卵管双极电凝损伤可能对卵巢血供和生殖功能产生一定影响[14-15]。

综上所述，腹腔镜下输卵管开窗取胚术和腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术均是治疗输卵管妊娠的有效术式，虽然腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术手术时间长，但其能够提高输卵管通畅率和宫内妊娠率，更适合有生育需求的患者。