多模态影像技术对中晚期食管癌放疗疗效评估价值

伊庆泉，李克新，杨 明，王德琴

1.南通大学附属海安人民医院 肿瘤科放疗中心，江苏 海安 226600；2.南通市第一人民医院 放疗科，江苏 南通 226000；海安市人民医院3.肿瘤科；4.肾脏内分泌科，江苏 海安 226600

食管癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，致死率较高，严重危害人类健康[1-2]。根据不同病理类型，食管癌可分为鳞癌与腺癌，我国食管癌患者中，鳞癌患者约占90%[3]。食管癌发病隐匿，早期症状不典型，不易确诊，患者就诊时多迁延为中晚期病变，丧失手术机会[4]。对于中晚期食管癌患者，放疗是其主要治疗方案，需密切评估患者治疗效果，警惕复发可能[5]。现阶段，食道数字钡餐造影为最常见的评估胃肠道结构与功能的影像学检查。CT检查能较好地评价原发占位病变及邻近器官的受累可能，但无法全面反映病灶及淋巴结的功能状态[6]。磁共振检查在显示病变组织结构的同时，可实现病灶及淋巴结功能状态的定量显示，能较为精确地评估治疗后遗留病变特征，进而帮助临床多角度评价肿瘤良恶性程度及治疗效果，对食管癌患者预后指导及疗效评价极具意义[7]。本研究旨在探讨多模态影像技术对中晚期食管癌放疗疗效的评估价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学附属海安人民医院自2014年1月至2017年12月收治的66例中晚期食管癌患者为研究对象。排除标准：体内存在金属植入物、起搏器植入状态、幽闭恐惧症等；无法耐受食道吞钡造影、CT及磁共振检查者。其中，男性49例，女性17例；平均年龄(65.9±6.6)岁；病变位置：胸中段34例，胸下段21例，胸上段9例，颈段2例。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 放疗前，所有患者均进行食道数字钡餐造影、CT及磁共振检查。食管癌患者三维适形放疗步骤如下：首先行胸部CT预扫描进行病变定位，确定目标病变后，照射范围上至靶目标上端3 cm，下达靶目标下缘4 cm，双侧范围约离食道缘3～4 cm，总剂量为1.8～2.0 Gy/次，5次/周，合计照射6～7周，总辐射剂量约60～70 Gy。CT扫描以5 mm层厚、5 mm层间隔进行扫描，范围包括颈部至上腹部。磁共振扫描包括T1wI、T2wI和DWI序列。放疗结束后3个月，所有患者均再次接受食道数字钡餐造影、CT及磁共振检查。

1.3 观察指标及疗效评价标准 分别于放疗前后，测量患者病灶最大长轴径线、最大短轴径线、最厚食管壁厚度。分别于放疗前后，测量磁共振图像中b值分别为500、1 000 s/mm2时病灶的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值。疗效评价标准[8]：完全缓解，靶目标肿瘤病变彻底消失，造影提示食道管腔光滑，边界整齐，黏膜线清晰，大致恢复正常；部分缓解，靶目标肿瘤病变部分消失，造影提示食道管腔仍存在狭窄，但较前减轻，病灶边界不规整，黏膜线显示较前改善；无缓解，靶目标肿瘤病变无明显变化，造影提示食道管腔狭窄无改善，病灶边界不规整，黏膜线显示同前，充盈缺损仍存在；进展，靶目标肿瘤病变增大，造影提示食道管腔狭窄加重，病灶边界不规整，黏膜线断裂范围加大，充盈缺损显著。

总有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 患者放疗前后病灶最大长轴径线、病灶最大短轴径线、最厚食管壁厚度比较 放疗后，3种方法测量的病灶最大长轴径线、病灶最大短轴径线、最厚食管壁厚度均小于放疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者放疗前后病灶最大长、短轴径线及最厚食管壁厚度比较

2.2 患者放疗前后病灶ADC值比较 b=500 s/mm2时，放疗后病灶ADC值(1.56±0.73)，低于放疗前的(2.47±0.68)，差异均有统计学意义(P<0.05)。b=1 000 s/mm2时，放疗后病灶ADC值(1.27±0.46)，低于放疗前的(2.02±0.53)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 患者放疗疗效 完全缓解7例，部分缓解41例，无缓解15例，进展3例，总有效率为72.73%(48/66)。放疗前，24例发生淋巴结转移，42例无转移；放疗后，16例发生淋巴结转移，50例无转移。CT联合磁共振检测发现4例新病灶，其中，2例为左锁骨上肿大淋巴结，2例为肺内转移瘤。

3 讨论

放疗凭借其无创、不良反应事件发生率低等优势成为中晚期食管癌患者的首选治疗方案[9-10]。准确评估放疗效果对于提升患者生存质量，指导临床后续治疗方案制定尤为重要[11-12]。食道钡餐造影是现行用于评价食管癌放疗效果最为普及的方法，该检查费用低廉，设备要求低，仅普通数字造影机即可实现操作。放射科医师通过口令提示患者进行体位变化，动态观察病变范围及功能状态，能较为准确地测量病变范围和进行病变处功能评价。但该检查对于食管癌远处转移病变评价能力不足，且不同医师诊断、操作水平不一，诊断结果通常各异，难以达到同质化诊断。本研究中，4例患者放疗后发生远处转移的病变，食道数字钡餐造影均未能诊断。CT检查具有较好的时间分辨率和空间分辨率，大范围体层成像的特点不仅能直观显示原发病灶特征，对于远处转移病变具有很好的检出能力。Ge等[13]研究认为，CT对于食管癌放射治疗效果具有较好的评估能力，除了对于原发病变的范围测量，黏膜特征、管腔充盈情况及狭窄程度是CT评价放疗疗效的重点指标。

虽然，CT检查较好地弥补了食道数字钡餐造影对于远处转移病变的评价不足，但CT检查难以评估放疗后患者病变区功能状态[14]。目前，磁共振检查是临床常用的既能评估病变解剖特征，又能评估病变功能状态的影像学检查方式。通过测量病灶的ADC值，能间接提示病灶组织的代谢和功能状态。既往研究认为，ADC值高低与组织细胞构成密切相关，ADC值越高，提示病灶内自由水弥散度最高，组织排列较为疏松[15]。Boekhoff等[16]研究认为，当患者放疗后存在缓解时，放疗后病灶的ADC值均低于放疗前，且放疗后患者病灶的ADC值变化早于组织形态学改变。本研究结果显示，放疗后病灶ADC值低于放疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，磁共振成像可获得基于食管癌肿瘤细胞水平的定量信息，从生物功能层面反映治疗效果，从而有助于准确评估放疗疗效及肿瘤残留病灶，进而帮助临床动态选择最佳后续治疗方案。本研究结果还显示，放疗后，3种方法测量的病灶最大长轴径线、病灶最大短轴径线、最厚食管壁厚度均小于放疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，3种方式在评价食管癌放疗疗效方面均具有较好的能力，可为食管癌肿瘤患者后续治疗方案制定提供依据。

综上所述，基于多模态影像技术对食管癌患者放疗前后进行检查，能提供准确、定性、定量的客观证据，具有较好评价食管癌放疗疗效的能力，有助于制定个性化治疗方案，实行精准化治疗。