颈内动脉支架植入术治疗颈内动脉次全闭塞、完全闭塞临床疗效及安全性分析

孔德福，周铁楠，王效增，杨 霖，赵 昕，侯抒怀

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳110016；2.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点[1]。我国缺血性卒中患者约占脑卒中患者的80%，颈内动脉狭窄与缺血性脑卒中关系密切，颈内动脉狭窄、闭塞是发生缺血性脑卒中的高危因素[2-3]。颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)治疗颈内动脉狭窄疗效优于抗血小板药物治疗[4]。颈内动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)与CEA有效性及安全性类似，只需局部麻醉，微创，手术成功率高，已成为治疗颈内动脉狭窄的有效手段之一[5]。本研究旨在探讨CAS治疗颈内动脉次全闭塞、完全闭塞的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2004年2月至2017年10月北部战区总医院心血管内科收治的115例颈内动脉狭窄患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)颈内动脉狭窄≥70%；(3)接受CAS治疗。排除标准：(1)12个月内颅内自发出血；(2)3个月内进展性脑卒中；(3)神经功能严重缺损，如狭窄已造成对侧肢体严重偏瘫；(4)合并颅内动脉瘤或颅内段颈动脉狭窄；(5)全身重要脏器功能不全导致的手术禁忌证等。根据颈内动脉闭塞程度将患者分为A组(颈内动脉狭窄70%～95%，重度颈内动脉狭窄；n=67)与B组(颈内动脉狭窄>95%，颈内动脉次全闭塞及完全闭塞；n=48)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 术前行常规双联抗血小板治疗。术前1 d给予负荷剂量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg；若术前已应用双联抗血小板1周以上，无需负荷剂量，给予维持量氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg。CAS术后停用降压药。术后监护48 h，观察症状及体征，根据血压补液并应用升压药，血压稳定后调整降压药物种类。术后服用氯吡格雷片75 mg，6个月；阿司匹林100 mg，终生。所有患者长期服用他汀类药物，调血脂、稳定斑块。

1.2.2 介入治疗 术中监测血压、心电图及血氧饱和度。患者取平卧位，常规消毒术区皮肤，铺无菌单，局部麻醉下按标准方法行颈动脉数字减影血管造影及CAS[6]，患者均应用远端保护装置。术中根据血压变化给予阿托品及间羟胺。数字减影血管造影诊断标准：颈内动脉线样征；狭窄段远心端颈内动脉管腔塌陷；与同侧颈外动脉相比，造影颈内动脉显影明显延迟。CAS成功标准：术终残余狭窄≤20%，无严重并发症，如死亡、围术期脑梗死、支架内血栓形成等。

1.3 观察指标 比较两组患者的一般资料，术中及术后临床指标(手术成功率、一过性肢体活动障碍、残余狭窄、预扩张、术中应用阿托品、术中应用间羟胺、术后收缩压、术后舒张压)。对患者进行3年远期随访，记录患者症状、用药和终点事件。研究终点：临床症状(包括头晕、头痛、黑曚等)、死亡及其他并发症(脑卒中、颈内动脉支架内再狭窄)的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 A组、B组年龄、体质量指数、入院收缩压、入院舒张压、入院心率、血清肌酐、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、男性比例、吸烟史、既往病史、入院前使用药物差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1-1 两组患者一般资料(计量资料)比较

表1-2 两组患者一般资料(计数资料)比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者术中及术后临床指标比较 A组、B组手术成功率、一过性肢体活动障碍比例、残余狭窄、术中应用阿托品比例、术后收缩压、术后舒张压差异均无统计学意义(P>0.05)。B组预扩张比例、术中应用间羟胺比例高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后临床指标比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者远期预后比较 A组3年完成随访62例(92.5%)，B组完成45例(93.8%)。A组、B组头晕、头痛、遗留性肢体活动障碍、新发脑卒中、新发缺血性脑卒中、新发出血性脑卒中、颈内动脉支架内再狭窄、死亡比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者远期预后比较/例(百分率/%)

3 讨论

颈内动脉次全闭塞原因有血管重塑、闭塞后再通、夹层3种可能，颈内动脉极重度狭窄患者狭窄处血流明显减少，导致栓子无法向前移动，该类患者栓塞发生率低，当侧支代偿无法满足患侧颈动脉系统供血时出现缺血性症状。Morgenstern等[7]研究表明，20.7%的症状性颈内动脉狭窄患者被诊断为颈内动脉次全闭塞。Rothwell等[8]研究表明，22.6%的颈内动脉狭窄患者被诊断为颈内动脉次全闭塞。因此，积极诊治颈内动脉次全闭塞十分必要。随着腔内介入术改善及新型支架材料的使用，CAS广泛用于颈内动脉狭窄治疗[5]。本研究对患者进行3年随访，两组患者远期新发脑卒中、支架内再狭窄、死亡比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示CAS治疗颈内动脉次全和完全闭塞与治疗重度狭窄临床效果相当，有较好的远期疗效。

颈动脉狭窄治疗方案主要有单纯药物治疗、CEA、CAS。CEA可降低颈动脉狭窄患者卒中的发生风险[9]。既往研究发现，CAS操作时斑块脱落有引起远端颅内血管栓塞的危险，发生率高达5.2%～9.3%，显著高于CEA[10]，主要原因为早期CAS术中未用脑保护装置。应用脑保护装置后，CAS术后脑卒中发生率可降低至0～1.2%[11]。Gonzalez 等[12]研究报道，116例次全闭塞患者行CAS治疗后，4例发生短暂性脑缺血，1例发生进展性卒中。本研究中，B组手术成功率、一过性肢体活动障碍比例与A组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，术后无严重并发症(新发脑卒中、血管穿刺并发症等)。这提示，在远端脑保护装置保护下，颈内动脉次全及完全闭塞患者行CAS治疗安全性较高。

远端脑保护装置安全通过病变处是CAS成功的关键步骤。由于颈内动脉次全及完全闭塞常合并血管扭曲、钙化，致远端脑保护装置导丝不易通过闭塞病变，远端脑保护装置更不易通过，需选用慢性冠状动脉闭塞介入导丝以及微导管辅助，有助于导丝安全通过狭窄处，避免栓子脱落。导丝通过后，用2.0 mm球囊进行预扩，避免应用对比剂造影，以免斑块脱落导致的脑卒中，然后送入远端脑保护装置至预定位置。本研究中，B组应用小球囊预扩后置入远端脑保护装置，未发生缺血性脑卒中，提示CAS安全可行。

综上所述，CAS治疗颈内动脉次全及完全闭塞安全可行，临床效果与治疗重度颈内动脉狭窄相近，具有较好的远期疗效。本研究尚存在不足：研究样本较少，需扩大样本进行多中心前瞻性注册对照研究进一步证实。