困难性下腔静脉滤器取出的初步研究总结

刘建龙，张蕴鑫

（北京积水潭医院 血管外科，北京 100035）

下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF），是为预防深静脉血栓脱落导致致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）而设计的装置[1]。放置IVCF 显著降低了PE 的发生率，特别是由于下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）继而导致的PE。而在IVCF的选择上，可回收IVCF 的使用率及应用率在既往10年中有着十分庞大的增长量，成为了目前在临床工作中被使用最多的类型[2]。根据相关统计学资料显示，体内留置滤器的时间延长所带来的并发症如滤器贴壁与倾斜、断裂（2%～10%）、移位（0～18%）、静脉管壁穿透（0～50%）、血栓阻塞（2%～30%）、或者伴有PE 及DVT 的复发（0.5%～6%）等[3]的概率逐年上升。而应对IVCF的取出除了可以使用常规的标准方法，在某些情况下，也需要通过改进取出技术的辅助[4]。伞形滤器回收时间窗长，但静脉穿孔等并发症较多；梭形滤器留置超过2周时，由于内膜增生同血管壁粘连严重，造成回收困难，一般推荐时间窗内及时取出。不论是哪一款可回收滤器，均提倡在深静脉血栓治疗结束时尽量取出，且均避免暴力强行取出，以避免血管损伤。滤器回收前应进行CT和造影检查，充分熟悉回收钩与下腔静脉壁的关系。未来滤器的发展趋势是“点接触、可转换、可吸收”[5-10]，目前一些相关产品已进入动物实验及临床试验阶段，可以期待更加安全、取出成功率高的新型IVCF问世。本文将在国内外文献报告困难性IVCF取出的资料基础之上进行研究与讨论。

1 ICVF 常规取出步骤

⑴滤器取出入路的选择：滤器的取出需要依据回收钩的相应位置从而选择由颈内静脉或由股静脉的入路。⑵对下腔静脉（inferior vena cava，IVC）进行造影：IVCF取出前需要针对下腔静脉采取造影或超声检查。继而对IVCF取出进行风险评估。若下腔静脉内存在的血栓，取出临时滤器的时间可以进行适当延长或者对临时滤器进行可回收滤器及永久滤器的转换；而对于可回收滤器则需要进行进一步评估，从而决定是否取出或者放弃取出，使其作为永久性滤器而放置。⑶滤器的取出：临时滤器的取出可采用直接将留置管拉出体内，而可回收滤器可采用导引管、圈套器、回收鞘等方法取出。⑷滤器的检查：对取出的滤器检查其完整情况、是否有缺损折断等情况，检查滤器中血栓的性质及数量，在适当情况下留取病理标本进一步检验。⑸IVC造影复查：在滤器取出后进行血管造影，重新对下腔静脉管壁光滑程度，血运情况，是否损伤等方面进行评估[11]。

2 ICVF 取出指征及困难原因

2.1 IVCF 取出指征

⑴进行临床相应评估与检查后，下肢深静脉血栓基本消失或趋于稳定，D-二聚体在14 d内进行的2次检查均呈正常或呈下降趋势；⑵造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管血栓消失；⑶预计在临床中不会出现，由于临床治疗改变或中断的情况变化而使PE重新具有高风险；⑷预估患者的寿命可以由于回收滤器而存在积极效益；⑸采取多方面安全评估后，滤器可以安全地被回收或替换；⑹滤器的回收或替换已经征得患者或其监护人的同意；⑺滤器的回收处于相应时间窗内；⑻ 滤器由于失去结构完整性或存在移位而具有极大概率导致严重疾病，或者不能再预防PE，不具有原有的保护功能[12]。

2.2 IVCF 取出困难原因

IVCF取出的困难性很大程度上源自滤器的器质性改变及功能性受损，比如滤器存在贴壁与倾斜、滤器存在移位、内皮组织包裹滤器部件、腔静脉粘连回收钩及支撑杆、滤器内存在致命性血栓、还有滤器放置期限过期[13]等。而滤器倾斜是其中对取出造成困难的最常见原因。导致滤器倾斜的原因，不仅与滤器自身的结构设计有关，还与IVC的管径、迂曲等方面而造成的功能或结构上的改变有关。

3 困难性ICVF 取出腔内方案

3.1 应对复杂IVCF 倾斜与壁内嵌入的腔内取出

⑴球囊辅助移位术：通过导管与导丝相互配合，在IVC管壁与滤器回收钩之间置入导丝，通过壁侧滤器网孔，通过缝隙将球囊导管导入，继而缓慢增加压力扩大球囊，通过扩张的球囊作用于两侧，使得IVC管壁与回收钩逐渐分离（图1）[14-15]。之后可将导管引入以常规方法施行滤器的取出。但需要注意的是不同滤器的粘连情况，若IVC管壁与滤器的粘连程度较低，则可以很适合地运用球囊作用力较强的特点，而如果粘连情况较严重则需要考虑其他处理方法。

图1 球囊辅助移位术操作示意图Figure 1 Schematic diagram of operation of balloon-assisted removal

⑵鹅颈圈套器撬动法：使用鹅颈圈套器进入下腔静脉内滤器处，伸出圈套抓持滤器使其向逆方向作用力，改变滤器位置，收紧鹅颈圈套器从而使管壁与滤器钩端分离，同时滤器部分由圈套器抓持，完成后即可进行常规回收步骤[16]。

⑶导管捕捉器成襻术：使用猪尾导管和导丝相互配合，进入血管壁与滤器粘连处的缝隙，调整导丝角度弯折回返与导管形成襻状结构[17]，襻状结构在缝隙之中勾取粘连组织的同时可调整滤器状态继而完成分离（图2）。成襻技术应用灵活多变，既有导管捕捉器成襻术，也有导丝成襻技术。完成分离滤器，亦可沿一般手法进行回收。

图2 导管捕捉器成襻术示意图 A：导管导丝进入IVC 管壁与滤器粘连处缝隙，导丝撤回，导管恢复弯曲程度而形成可勾取圈套；B：圈套器抓捕导丝，调整滤器位置；C：滤器位置恢复居中；D：抓捕器对滤器成功取出Figure 2 Schematic diagram of wire-loop snare technique A:Introducing the catheter and guidewire into the crevice between the IVC wall and the filter,withdrawing the guidewire and bending the catheter to form a loop that can be hooked;B:Using the snare to capture the guidewire and adjusting the position of the filter;C:Filter returning to the middle line;D:Successful removal of the filter by the snare

⑷双向导丝技术：圈套器可先于股静脉进入滤器之中导进导丝，在实时透视技术辅助之下使用抓捕器将导丝前段套牢，弯取使之成襻状结构套取滤器继而将导丝引出，之后使用另一圈套器沿颈静脉进入以相同方法套取滤器，2名术者配合对向拉取，将滤器完全与下腔静脉分离[18]，之后可沿一般方法沿股静脉开始回收（图3）。这种方法可以针对纺锤形IVCF的结构与分离方式。

图3 双向导丝技术钩取滤器示意图Figure 3 Schematic diagram of hooking the filter with bidirectional guidewire

⑸活检钳抓取回收法：使用鹅颈圈套器的套取回收技术可能会在襻状结构牵拉时，对粘连组织与滤器情况严重者会遇到阻力非常大的状况，甚至在拉取之中由于力度使用方向与大小问题而引起管壁破损穿透、滤器损坏等严重后果[19]。而活检钳则可以将滤器尽量回收至回收鞘中进行下一步工作（图4）。但是值得注意的是活检钳对于方向的控制能力并不突出，因此控制时需要格外注意这一点。

图4 活检钳抓取IVC 管壁粘连滤器 A：活检钳尝试抓捕滤器顶端回收钩；B：活检钳抓住回收钩后推送回收鞘，部分滤器已经进入14 F 的回收鞘；C：滤器回收进入回收鞘Figure 4 Retrieval of a filter embedded in the wall of the IVC with a biopsy forceps A:Attempt of grasping the tip of the filter with a biopsy forceps;B:Pushing the filter into the retrieval sheath,with part of the filter engaged in the 14-F retrieval sheath;C:The filter collapsed into the retrieval sheath

⑹激光鞘辅助消融滤器技术：滤器远端支撑杆与静脉管壁发生粘连而形成的内嵌结构，在不需要开放手术的条件下，使用激光鞘对粘连组织进行消融切割，使粘连的纤维组织断裂继而分离并取出滤器。这也是激光消融技术的有效而安全的特点之一[20]，可以据此处理粘连嵌入及永久性滤器相关取出问题。

⑺联合血栓处理方式：在IVCF的困难性取出工作之中，滤器内有着很大可能性存在着栓子类物质，通常可置入1枚保护性滤器位于原位置之上进行溶栓，待血栓溶解之后进行滤器的取出。若溶栓不彻底仍有残留则可用导管抽吸或机械血栓清除系统清除之后进行取滤器[21]。而在滤器下方存在血栓其溶栓注意事项需要关注血栓直径。直径<10 mm可直接沿用标准方法进行滤器取出；直径>10 mm可使用溶栓药物及导管抽吸之后进行操作。

3.2 并发症

通过相应技术手段对滤器取出进行辅助有着一定的优越性，同时具有一定的并发症的风险，主要可以造成下腔静脉管壁损坏、诱发血栓、假性血管瘤[22]、滤器移位、滤器断裂、血管壁穿透等严重后果。因此在使用辅助技术时需要综合评估效益与风险管理，根据患者个体的症状差异选择适合手段与技术。

4 困难性ICVF 取出手术方案

经过腔内方法的综合考量与评估而确实无法施行的情况，在继续进行药物抗凝的基础之上，依据具体临床症状的手术指征且经评估，施行外科开放手术或腹腔镜手术风险可以控制的情况之下，结合患者本身的意愿可以考虑进行IVCF取出的手术方案。合理控制滤器上下方腔静脉之后以适宜方法暴露入路，继而可以采取：⑴直接纵行将腔静脉切开，取出滤器，逐层关闭。⑵通过预置于滤器头端进行荷包缝合，切开取器，收紧。⑶通过凭借静脉本身分支管道，滤器取出，结扎分支。⑷通过预置于滤器一端进行荷包缝合，通过导管导丝，使用导管鞘取出滤器，缝合静脉壁[23]。

外科手术的创伤性及恢复期是首要考虑的因素，其手术创伤并不局限且恢复时期并不短暂，而且更是要求术者的手术水平精确。而在腹腔镜及机器人等新型技术的辅助之下[22,24-25]，不仅没有降低对于术者技术水平精进的要求，更在腹腔镜技术的灵活掌握，及在机器人操作的控制能力上，培养出术者对手术严谨负责的态度。

5 困难性ICVF 取出的注意事项

⑴留置滤器之前应该尽量选取可回收滤器或临时滤器。下腔静脉发生阻塞与留置滤器的时间长短有着紧密的关联[26]。⑵需要在操作之前施行超声或造影检查。在困难性IVCF的取出中极易引发致命性PE。因此若检验出IVC或滤器内存在较多数目的血栓，应先行进一步检查及相关处理之后再行滤器取出。⑶滤器的置入需要定期检查，如果超出回收时间窗而滤器仍然留置，滤器同血管壁发生粘连几率会大幅上升。因此不应盲目施行取出，可能导致内皮粘连损伤撕裂而致的内膜撕伤[27]。⑷滤器嵌入内皮组织，采取诸如强力钩取等方法反而会造成更大的伤害，应结合影像分析，综合考量滤器取出方案。⑸对于血栓形成的位置及大小的评估，会对滤器取出的方法选取与时机把握造成较大影响。因此需要掌握取出前原发血栓的评估与处理，抗凝的时间窗，拦截血栓的方法与操作，同时兼顾滤器的形态与完整度，在影响栓子的同时对静脉管壁造成的影响。⑹同时需要注意的是，在临床案例中存在着由于解剖结构的变异而造成滤器取出困难。所以需要在造影评估的同时关注患者的个性化治疗[28-29]。

6 小结

由于置入时期的手法、器材、期限等条件的差异对取出的困难程度有着不同的影响。而着眼于困难性IVCF 取出的方法探究，无论是腔内取出还是手术取出，都要求术者关注患者的个性化差异。对于术者更为关键的是，不应以罕见并发症的发生而对困难性IVCF取出感到望而却步[30]，而是应结合材料学与科学水平的发展，合理选取滤器的种类及取出方法，最大程度的减缓患者病情，减少手术并发症的发生，终会将克服IVCF取出中的各种困难。