以医院为主体的“互联网+护理服务”模式对慢性病门诊患者的管理效果

郑婷

近年来，我国相继出台《中国管理慢性病中长期规划（2017—2025）》《“互联网+”行动计划》等文件，确切指出[1-2]，应充分利用信息技术和互联网优势，丰富慢性病管理手段和工作内容，尽快推进线上预约挂号、疾病健康管理、在线随访等网络服务[3]。我国居民慢性病患病率已超过25%，其以心脑血管疾病 (高血压、冠心病、脑卒中)、糖尿病、恶性肿瘤及慢性呼吸系统疾病为主，致残致死率较高，且常起病隐匿、病程长、多病共存且迁延不愈，严重危害健康[4-5]。随着“互联网+慢性病管理”逐步兴起，国内医疗服务以互联网为载体，将云计算、大数据、物联网、人工智能、5G等信息化技术作为支撑，融入传统医疗行业，已使用的“互联网+”慢性病管理模式主要包括[6-7]：单一APP管理、“智能硬件+后台算法+APP”模式、整合线上与线下资源的“O2O模式”等，基于此，为实现我院慢性病门诊患者高效管理，打破传统医疗服务时空限制，本研究充分发挥“互联网+”医疗服务优势，建立以医院为主体的“互联网+护理服务”模式，以提高慢性病管理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月—2019年10月门诊收治的慢

性病患者102例为研究对象，按照组间基线资料可比的原则分为对照组和观察组，各51例。纳入条件：均符合WHO慢性病相关诊断标准[8]，患1种或多种慢性疾病且经临床或实验室确诊；年龄18～75岁；自愿参与本次调查。排除条件：合并严重器质功能障碍或病变、肿瘤、精神类疾病或认知沟通障碍、肝肺肾功能障碍等疾病；不配合本次调查研究。对照组中，男27例，女24例 ；平均年龄58.93±6.34岁；慢性病类型：糖尿病20例，冠心病12例，高脂血症9例，高血压10例。观察组中，男25例，女26例；平均年龄57.37±5.09岁；慢性病类型：糖尿病14例，冠心病14例，高脂血症10例，高血压13例。两组性别、年龄、病程、慢性病类型比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 予以常规护理。由内分泌科医师、营养师、责任护士等为患者制定个体化疗护计划，密切监测血糖、血压、体重指标，观察临床症状，评估现存问题；健康宣教并落实用药、饮食、运动、自我护理管理情况，及时评估实施效果；组织社区卫生服务中心2周1次授课，包括：对应慢性病概论、饮食运动治疗、自我监测、按时服药等，30 min/次，共6次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施以医院为主体的“互联网+护理服务”模式，具体方案如下。1.2.2.1 引入“互联网+”，构建医院移动网络医疗平台 基于医院载体，依托移动互联网技术，我院慢性病门诊科联合科技公司开发2大主要医院信息系统(HIS/LIS/RIS/PACS/EMR)：院内微官网（非诊疗服务号）和慢性管理院内服务平台（诊疗服务号）。

（1）门诊患者通过手机注册登录院内微官网APP实现在线预约挂号、医院导航、智能分诊、候诊提醒、队列提示、预约体检、危急值警示等7大主要模块及其他模块功能；医护人员则通过OA移动客户端实现多卡合一、门禁联网、绩效查询、奖罚公示[9]。

（2）患者通过“慢性管理院内服务平台”达到线上慢性病管理、健康咨询发放、便捷线上问诊、主动定期随访、智能设备监控、药品配送到家、预约就诊住院7大主要模块功能效果。

两项系统均以移动APP形式下载至慢病患者手机上操作，并根据慢病时间轴记录临床管理路径，同时还可以实现信息同步，便于医护患及时获取最新信息。设计的规范性、可控性、直观性管理路径如图1。

图1 医院移动医疗设计框架图

1.2.2.2 打造“微服务”，提高诊后医疗管理 根据医生团队（资深医护人员、专科医生、健康管理师、营养师、心理咨询师等）、患者团队（患者、家属、社区医护者等）建立慢性病诊后（1）服务云平台功能模块、（2）微信平台端，围绕医护端和患者端，实现健康教育、在线咨询、远程监护、网络社会支持及上门护理服务等功能，如下。

（1）服务云平台功能模块:①用户登录入口：提示服务云平台功能、使用指南、帮助等。②医护诊后管理：录入患者基本信息、就诊信息、体征指标（如：血糖、血压、尿酸值等）；查看调整医嘱、设置复诊日期，提醒体征数据记录并按时查看；计算和显示用户体征指标值，对异常值推送警告；显示用药、饮食、运动等调整建议。③平台管理：责任医护人员导入和维护基础数据，如：行政区划目录、病种分类目录、体征指标参考值、常用药物目录等。④通知公告：3～5次/周编辑发布科室活动通知或健康知识。⑤其他：存储模块（可实现平台所有数据存储备份，提供其他模块数据访问接口）；移动模块：实现与微信公众服务号数据交互连通。

（2）微信平台端:患者通过扫描科室二维码，关注慢病诊后服务公众平台，或通过服务云平台功能模块扫码进入，填写个人信息（姓名、性别、手机号、病种等）。①微信公众号：包含健康互动、在线用药咨询、答疑解惑、用药提醒助手、科室简介等模块。②微信AI导诊小程序：包括智能导诊、自主查询就诊信息（检查报告、门诊费用）、智能问药（查询疫苗、药品说明书等）、预约药师服务、室内导航等模块。

1.2.2.3 提供微支付，做到全过程闭环服务 通过引入移动支付、物联网等技术，对门诊患者院前、中、后一次完整就医闭环实现移动终端线上支付，简化付费与账单查询流程。

1.3 观察指标

比较两组患者自我管理能力，采取黎婉婷等编制[10]量表评价，包含饮食、治疗、躯体活动和社会心理4个方面，31个条目，各条目使用4级评分法，累计评分31～124分，评分越高，患者自我管理水平越高。比较两组患者血压、餐前血糖及血脂水平情况。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理后自我管理能力评分比较

观察组饮食维度、治疗维度、躯体活动维度和社会心理维度评分优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者管理后自我管理能力评分比较（分）

2.2 两组管理后收缩压、餐前血糖及血脂水平比较

管理后，观察组收缩压、餐前血糖、三酰甘油各指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组管理后收缩压、餐前血糖及血脂水平比较

3 讨论

慢性病门诊患者最大特点为多种疾病并存、病因复杂、病程长、较难治愈，需要进行长期有效健康管理[11]。伴随互联网信息技术发展，医院逐步改善依靠纸质健康档案、复诊、电话随访等低效管理方式，取而代之是Client/Server体系结构、HIS、CIS和实验室管理系统（LIS）等终端无缝对接慢性病管理平台，同时创新性引入大数据分析、云计算、移动医疗技术、APP客户端等新技术支持[12-13]。国内外均致力于研究总结慢性病门诊患者管理新模式，已有文献报道[14]慢性病管理计划或模式有CCM（慢性病管理模型）、CDSMP（慢性病自我管理计划模型）及ICCC（慢性病创新照护框架）3种。

我院开发借鉴最新慢病模型管理进展，自行设计符合我院质量管控需求的在线管理平台及手机APP系统，实现信息共享及院外监督与数据采集，通过引入“互联网+”，构建医院移动网络医疗平台；打造“微服务”，提高诊后医疗管理；提供微支付，做到全过程闭环服务完成相关网络平台、微信、APP软件个体化方案闭环应用，实现慢性病门诊高效健康管理[15]，调查研究结果发现管理后，观察组收缩压、血脂与餐前血糖水平均低于对照组（P＜0.05），分析原因：

（1）规范性:院内微官网APP和“慢性管理院内服务平台”充分借鉴临床路径管理，按照时间轴设计慢性病门诊患者入院全路径线上模块及辅助功能模块，突出疾病管理规范化。

（2）可控性:管理平台系统还根据医护患分级分类标准，予以不同模块或对应事件操作权，不同客户端也体现平台良好管理。

（3）直观性。依据就诊、护理管理、制定个性化疾病方案、监督流程每一步均体现在服务云平台或微信平台端，使患者设置信息接收频次、消息与方式并习惯每日更新了解自身波动。

本研究还利用医师团队和患者团队两个同质队伍，强化医护人员自身专业水平，并针对患者服务体验差、信息单向输送观察、护患交流不足等问题，设计诊后服务，借助互联网平台实现院后效果跟踪、用药、饮食、运动指导等实时跟进。有大量文献证实使用微信实现护士对PICC等多类患者在线指导答疑，可降低相关并发症，提高老年群体等抗拒信息化技术者的友好态度与咨询医院。楚斯垠等[16]也认为智能手机生物传感技术促进移动健康与延续护理，克服数据监测遗漏或反复等问题。结果显示，观察组自我管理能力评分中饮食维度、治疗维度、躯体活动维度及社会心理维度4项维度均优于对照组（P＜0.05）。充分证明，采取以医院为主体的“互联网+护理服务”模式，构建质控体系，可加强对慢性病管理路径关键节点与提高患者疾病管理水平，该创新服务形式提供的准确、高效、便捷医疗服务也深化优质服务管理内涵，改善患者就诊满意度。

总之，本研究实施对策证实以医院为主体的“互联网+护理服务”模式可有效提高慢性病门诊患者自我管理能力，改善血压、血糖及血脂水平，提高护理满意度。远期效应有待于在本研究基础上进一步扩大样本量、跟踪观察，找出不足与差距，加以改进，最大限度发挥“互联网+护理服务”模式的社会功效。