急性Stanford A型主动脉夹层患者术后死亡危险因素分析

柳叶 李倩 吴小文

主动脉夹层（AD）为严重的突发性心血管疾病，是由于主动脉腔中血液经主动脉壁内膜破口流入内外膜中间，形成 “假腔”，在流体压力下“假腔”进一步扩展，最终呈现的病理状态为主动脉真、假腔分离[1]。临床据Stanford分型划分为A型与B型，急性Stanford A型AD为累及主动脉弓或升、降主动脉的夹层，一旦急性发作，急需手术治疗，如若治疗不及时极易导致主动脉弓破裂，出现主动脉返流、心包填塞、多脏器缺血、充血性心力衰竭及休克等多种并发症，增加患者死亡危险性[2]。当前急性Stanford A型AD的治疗主要采用主动脉人造血管置换等，但部分患者术后较易受并发症及D-二聚体水平等因素影响，增加术后病死率。本研究采用病例对照研究，分析急性Stanford A型AD患者术后死亡的危险因素，为制订控制措施，降低病死率提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2019年11月医院收治的急性Stanford A型AD患者380例作为研究对象，其中死亡4例作为死亡组，存活376例作为对照组。纳入条件：年龄＞18岁；均行CT血管造影（CT angiography，CTA）等检查确诊为AD；均符合美国心脏病学会制定的急性Stanford A型AD相关诊断标准[3]；均无手术及麻醉禁忌证。排除条件：先天性主动脉畸形；外伤性急性Stanford A型AD或患有恶性肿瘤；凝血功能障碍；认知障碍或精神类疾病。其中男239例，女141例。年龄45～77岁，平均60.5±3.8岁。

1.2 调查内容

收集急性Stanford A型AD患者性别、年龄、学历、合并症、既往病史；记录患者的收缩压、舒张压、血常规、D-二聚体水平，心功能、肾功能等指标或检查结果；手术相关指标、体外循环时间、脑缺血时间、术后并发症等。按患者情况分为存活及死亡，分析术后死亡危险因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件，单因素分析时，计数资料组间构成比较采用χ2检验，多因素采用Logistic回归模型。检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性Stanford A型AD患者术后死亡危险的单因素分析

结果显示，年龄、伴肾功能不全、D-二聚体水平、体外循环时间及术后并发症是急性Stanford A型AD患者术后死亡的危险因素（P＜0.05），见表1。

表1 急性Stanford A型AD患者术后死亡危险的单因素分析

2.2 影响急性Stanford A型AD患者术后死亡的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果表明，年龄≥65岁、伴肾功能不全、D-二聚体水平≥9.0 mg/L、体外循环时间≥270 min及术后并发症为急性Stanford A型AD患者术后死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响急性Stanford A型AD患者术后死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2017)[4-5]指出，急性主动脉夹层是一种起病急骤、病情凶险、进展快速的急性主动脉疾病。如不进行恰当和及时的治疗，破裂的风险大，病死率高。急性Stanford A型主动脉夹层是发病24 h内病死率最高的单病种之一，由于患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、脑血管疾病、糖尿病等，手术危险性进一步增加，一经确诊均需急诊手术治疗。本研究选取380例急性Stanford A型AD患者，经多因素Logistic回归分析表明，其术后死亡危险因素为：年龄≥65岁、伴肾功能不全、D-二聚体水平≥9.0 mg/L、体外循环时间≥270 min及术后并发症，分析如下：

（1）年龄≥65岁： 本组380例患者死亡4例，均为年龄≥65岁者，原因为随着年龄增长，机体器官呈退行性改变，往往合并有高血压病史，机体血液灌注不足，血流动力学紊乱、水电解失衡，再加上手术创伤，机体可能产生不可逆性损伤，致死率相对较高[6-7]。在老年患者术后密切观察血压变化，严格遵医嘱给予血管活性药物，确保其血压维持在相对高的水平，以此确保足够机体血液灌注，维持心脏供血供氧量，维持其平均动脉压(MAP)在9.3～13.3 kPa范围[8-9]。密切监测患者血压、中心静脉压，准确判断血容量，严格遵医嘱补充胶体液，以免胶体渗透压过低，形成间质水肿等。对于高龄、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的主动脉夹层患者，密切观察有无嗜睡、昏迷等中枢神经受损的表现。注意四肢肌力和皮温，据此判断血液循环状态。

（2）伴肾功能不全：伴有肾功能不全的患者，其肾动脉血液存在明显灌注不足现象，而且其水、电解质、酸碱及血流动力学指标极有可能处于紊乱状态，增加病死概率[10]。急性Stanford A型AD发展往往会累及肾动脉，导致患者肾脏供血不足，进一步影响肾功能。术前主动脉造影可能加重其病情。护理人员需密切观察患者尿量及颜色性状、中心静脉压（CVP），一旦发现术后内环境紊乱、少尿（＜1 ml/kg·h），则及时报告医师，遵医嘱尽早应用利尿药，必要时进行血液透析，加强患者营养支持。

（3）D-二聚体水平≥9.0 mg/L：D-二聚体为交联纤维蛋白原降解产物，急性Stanford A型AD患者D-二聚体水平＞500 ng/ml，病变累及范围扩大，致D-二聚体水平会进一步升高[11]，D-二聚体是早期诊断急性主动脉夹层的临床指标之一。本研究中急性Stanford A型AD患者其夹层涉及升主动脉壁急性分离，激活假腔中纤溶-凝血系统，进而引起D-二聚体水平异常改变。遵医嘱输注新鲜血小板以及新鲜冰冻的血浆，以此补充凝血因子，维持纤溶-凝血系统趋于平稳正常；术后严密监测D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）等实验室指标，以此动态监测患者凝血功能变化情况。

（4）体外循环时间≥270 min：体外循环又被称之为心肺转流，用以维持器官组织的血液供应，而体外循环的安全时间及程度可较好地维持血液灌注，一旦体外循环时间过长，除激活炎性反应，损伤凝血功能外，还极有可能导致代谢性酸中毒、循环系统功能性障碍等一系列并发症，增加病死率。陈钊[12]在Stanford A型主动脉夹层患者的术后护理中分析，体外循环时间延长会增加患者发生急性肾损伤并发症的概率。采用深低温停循环，并提升外科手术技巧，术中医护人员加强对 MAP、CVP、心肌停跳心电图、促凝时间、尿量、血气、红细胞压积(Hct)、血红蛋白、血糖、电解质、乳酸、肛温、鼻咽温及水温等监测，可缩短体外循环时间，加强对急性Stanford A型AD术后患者的肾脏保护，在临床上具有显著意义。

（5）术后并发症：急性Stanford A型AD患者术后较易出现并发症，包含出血、神经系统并发症、低心排量综合征、呼吸衰竭及急性肾功能衰竭等，分析与护理对策如下：①出血：急性Stanford A型AD手术因创伤性较大，手术吻合具有一定的难度，且吻合位置较多，极易发生出血及弥漫性渗血，增加术中失血量，失血过多极易导致机体循证功能紊乱，影响预后，增加死亡风险[13]。术后需严密观察引流液中有无血凝块，遵医嘱补充血浆以增加凝血因子，当引流量连续3 h大于4 ml/(kg·h)时，及时通知医师。②神经系统并发症：术后密切观察患者瞳孔、神志；识别外界环境、物体能力；眼结膜有无充血、水肿，及早发现神经系统并发症。③心排量综合征：患者受术前心脏功能性较差、前后负荷量异常、主动脉血管置管时心肌缺血、缺氧、再灌注损伤等因素影响，术后极易导致低心排量综合征发生[14-15]。因此应尽早发现低心排征象，如血压低、心率快，口唇发绀、皮肤花斑、四肢潮凉、尿少等，一经发现，及时报告医师。④呼吸衰竭：因治疗急性Stanford A型AD患者的术式较复杂，手术时间相对较长，深低温停循环下完成升主动脉血管替换，体外循环会诱发肺组织低温、血液灌注量降低，尤其部分长期吸烟且呼吸功能不全机械通气患者，增加急性肺损伤发生率，进而诱发呼吸衰竭[16]。术后根据血气结果调整呼吸机参数，应用呼气末正压呼吸（PEEP 8～12 cmH2O）能改善气体交换功能，应加强呼吸道护理，保证呼吸道通畅。⑤急性肾功能不全：常见于术后48 h。急性Stanford A型AD患者术后较易并发心力衰竭或者累及肾动脉，进而影响其肾灌注，导致肾灌注量不足。而术中停循环则会致使组织缺血，体外循环导致再灌注损伤，上述因素均会增加肾功能损害程度，增加患者术后急性肾功能不全的风险性[17]。因此，实时监测血压、尿量及肾功能情况，尿量需＞1 ml/（kg·h）为宜，减低假腔压力。

综上所述，急性Stanford A型AD患者术后死亡的独立危险因素为高龄、体外循环时间过长、D-二聚体水平升高、伴有肾功能不全及术后并发症，针对上述危险因素，施以针对性的防护性措施，以降低术后危险因素发生概率与病死率。