手指操应用于“全厚皮”法根治腋臭术后早期并发症的效果观察

徐爱娟 牟凌 章左艳

腋臭，俗称狐臭，属常染色体显性基因遗传，与内分泌关系密切，在我国的发病率高达6.41%[1-2]。腋臭发病原因是因大汗腺分泌的汗液以及排泄物受到细菌的分解，而其分解产物(不饱和脂肪酸和氨)释放出气味轻重不等的异味，对患者身体虽然没有健康和外观的影响，但味道不易被众人接受。长此以往，导致患者社交障碍，影响身心健康[3]。既往报道治疗腋臭方法多样：如皮下刮除，激光治疗，超声吸脂及全部切除腋毛区皮肤及皮下组织等。但这些方法往往伴有血肿、出血、明显的瘢痕、皮瓣坏死及长期的活动受限、大汗腺去除不完全等并发症[4]。我院整形外科自2005年以来，采用手工剪除大汗腺至腋部成近“全厚皮”方法治疗腋臭的疗效经过了实践的检验，证明是一种可行性强、操作简便、疗效可靠持久、外观完美且容易推广的有效外科方法[5]。术后弹力绷带加压包扎是临床上常用，属于腋臭手术术后常规。然而随着“全厚皮”法根治腋臭手术的逐步推广，患者术后的早期并发症包括肢体的肿胀、疼痛、麻木甚至是出血、皮肤坏死等并发症逐渐引起医护人员的重视。鉴于此，本研究在常规护理的基础上增加手指操锻炼，收效明显。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年7月于我院整形外科病区就诊的100例择期行“全厚皮”法根治腋臭的患者，按照组建基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各50例。纳入条件：手术术中顺利；有自主意识，言语沟通畅通；均签署研究知情同意书；无合并其他重症疾病如肿瘤、血液系统，颅脑器质性病变等。排除条件：不配合参与本次调查；存在沟通障碍；合并精神障碍或重大疾病；自理能力低，无法入组调查；中途病情突变加重不适合继续研究；中途因其他种原因拒绝继续研究。对照组中，男11例，女39例；平均年龄27.23±5.67岁；平均体质量指数（BMI）25.46±2.70；有吸烟史3例，有嗜酒史3例，有既往手术史1例。观察组中，男9例，女41例；平均年龄25.14±5.45岁；平均BMI 25.87±1.90；有吸烟史2例，有嗜酒史2例，有既往手术史1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经单位的伦理委员会审核批准通过，研究对象签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予围手术期护理：如术前给予心理护理，做好相关术前准备;术中全力配合医生手术;术后常规观察术侧有无渗血、上肢水肿、疼痛等并发症出现; 术侧肢体适当抬高，摆放于功能体位的同时五指适当配合屈伸运动。着重提醒患者术侧肢体运动时不可做外展、上举、支撑受力动作，更不可将术侧肢体枕于头底或侧卧垫于头下等影响上肢静脉淋巴回流的错误体位或动作。所有入选病例的患者均给予术前健康教育：宣教手术的必要性、目的、方法以及注意事项，术前相关准备，加强心理支持。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予手指操锻炼指导，辅以小视频的方式。教授手指操锻炼的方法及目的，第1步：“交替按摩左右的手心，手背”，以顺时或逆时针顺序按摩每一寸皮肤，左右手10 s以上。第2步：“逐步按摩双手手指”。以右手为例，右手的示指、拇指揉捏左手手指，由指根到指腹，再从指腹到指根，从拇指到小指，每指10 s以上：第3步：“数指”，先从大拇指开始依次做弯曲的动作，再从小拇指开始依次做伸开的动作。左右手轮流重复此动作，每次10组。第4步：“弹指”，以右手大拇指压右手示指为例：大拇指压示指呈拳状后，示指迅速发力，弹出伸直，最后回到握拳。每指做10组。左右手同理。第5步：“抓指”，左右手轮番握拳放拳，一握一放交替进行。每次10组。第6步：“点按穴位”中医认为，虎口穴，后溪穴，外关穴及手三里同属手阳明大肠经，按摩以上每个穴位每次10 s以上，终有通经活络，解痉止痛之功效。一对一指导练习，保证患者真正掌握手指操的操作方法，告知其返回病房后10 min开始做，每30～60 min做1次，每次做3～5 min。并告知患者实施手指操操作过程节奏要平稳，力度适中，切忌动作粗暴，蛮横，无序，以防止患者术侧肢体的切口出血和疼痛感的加剧。

1.3 评价指标

（1）出血评估[6]：采用0～4分计分法，0分代表肉眼未见纱布上有血迹；1分代表肉眼可见纱布上新鲜血迹，纱布未被血液渗透；2分代表血液渗透纱布局部出血；3分代表穿刺部位出现皮下出血性肿块，直径≥2 cm即为血肿；4分代表穿刺部位皮肤淤血青紫，面积直径≥4 cm。

（2）术侧的上肢肿胀评估[7]：借助于手掌肿胀度的考量方式：以压迫研究对象的左右手大拇指第2节的周径之和所得数值前后进行统计学分析，基准数据取自以患者手术之前的测量数值。具体到此项研究的数据采集是选取患者术后8 h测量各指周径之和减去初始值所获的数值，无肿胀标准是数值＜0.5 cm，轻度肿胀的数值要求是0.5～1.5 cm，中度肿胀的数值为1.6～2.5 cm数值＞2.5 cm或是手掌出现明显淤血即为重度肿胀。压迫处局部皮肤缺血坏死标准情况有三种情况:一是缺血，二是坏死、三是溃疡。

（3）术后疼痛的评估：按马克盖尔疼痛评分法[8]：无痛记0分；能忍受的轻度疼痛分值记1～3分；轻度影响睡眠的中度疼痛记4～6分；严重影响睡眠并且难以忍受的重度疼痛记7～10分。

（4）患者的睡眠情况评估采用SPIEGEL睡眠量表[9]测评：目前此量表是国际上通用的，对入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦多少、醒后感觉6项条目评分越高则睡眠质量越好。数据收集由研究者统一于术后次日清晨，按照量表进行评估采集，并完成填写。

（5）满意度：满意度=（满意+较满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后24 h出血程度比较

两组术后24 h出血情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术后24 h内出血情况比较

2.2 两组术后术侧肢体肿胀、疼痛程度比较

两组术后6 h、24 h术侧肢体肿胀、疼痛程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，表3。

表2 两组术后6 h、24 h术侧肢体肿胀程度比较

表3 两组术后6 h、24 h术侧肢体疼痛程度比较

2.3 两组睡眠质量评分比较

两组上床至入睡时间、一夜总睡眠时间、睡眠深度、夜醒次数、醒后感觉、夜间做梦情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组各项睡眠质量评分比较（分）

2.4 两组护理满意度比较

观察组患者出院护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组出院护理满意度比较

3 讨论

腋臭作为常见病，虽不影响人体健康，但会影响工作生活及社会交往，对人的心理也产生一定的负面影响。然而，鉴于大汗腺的解剖位置是分布于真皮和皮下组织内，故外科手术时必须将浅层脂肪及全部皮下组织祛除；但又因腋窝是上肢胸侧壁和腋前后襞之间的凹陷结构，其组织疏松。故术后仍存在局部渗血，甚至有形成血肿的风险。所以弹力绷带加压包扎止血是腋臭美容小切口手术的术后常规措施。可是即使医生术中创面止血已很彻底，皮肤的原位加压包扎也可以最大程度上避免皮肤皱褶的出现，可弹力绷带加压包扎时间为10 d，也是游离的全厚皮片的血运完全建立所需的时间。所以可靠的双上肢弹力绷带字包扎制动是关乎手术成功与否的关键。只是，弹力绑带加压压迫双侧腋部手术切口，势必会导致远端肢体的静脉血液和淋巴回流受阻，回流受阻受累的相关血管内的静脉压也一并升高，又引发上肢水肿，水肿的肢体又直接对正中神经及桡神经产生压迫，恶性循环使得患者术侧手部疼痛及麻木感随之加重。以往临床护理研究多侧重于健康教育对患者的影响，缺乏相关具体的锻炼方法对术后血管皮瓣等的影响研究。查资料获悉：功能锻炼联合按摩可在一定程度上部分减轻乳腺癌患者的患肢肿胀，甚至有的肢体可达到功能恢复[10]。手部的主动活动可以增加肌肉收缩力，有利于静脉和淋巴回流，主动活动产生的挤压泵效应，可以减轻水肿。

我国中医普遍认为手部的经脉与全身五脏六腑都有相通联系，也能反映全身重要脏器的健康状况。按摩和（或）按压这些穴位可部分缓解全身疾病[11-12]。本研究中采用既有趣又有保健价值的还是方便操作的手指操，同时为保质保量，在实施过程中，一则编了个顺口溜：“按数弹抓点”；二则通过制作图谱和拍摄小视频手段，将点穴手法形象实施，患者也易于接受和快速采用。从临床效果和统计分析结果获悉：也都达到解痉止痛、活络通经/消肿的作用 。

研究结果显示，将手指操应用于患者，可改善患者24 h内出血情况和术后6 h、24 h术侧肿胀、疼痛程度、提高睡眠质量和出院护理的满意度（P＜0.05）。

只是手指操仍存在不足之处，只能在患者清醒时才能应用，因此对于如何在患者入睡和夜间时段减轻患者肿胀、疼痛，减少出血等术后早期并发症，还需进一步探讨：比如合适的支具，舒适的功能体位，抑或是消肿药物的外敷等等。