自身免疫性脑炎患者预后的影响因素分析

么荣荣 张金凤 梁赢 赵爱霞

自身免疫性脑炎 (autoimmune encephalitis，AE) 是由身体自身免疫系统引起的一种综合疾病，在各个年龄段都会发生，发病速度非常快[1]。AE是非正常的免疫反应引起的脑炎类疾病[2]，临床表现主要有一些精神行为异常，占全部脑炎发病率的10%～20%[3]，经免疫治疗后70%～80%的患者可得到完全缓解[4]。但是，AE的发病机制仍然较复杂。影响其预后水平的因素较多，目前缺少相关研究，本文通过临床病例对照研究，探讨影响AE患者预后的因素，为制订护理对策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取医院神经内科2017年3月—2018年11月治疗的56例AE患者为调查对象，将其中改良Ranking量表（mRs）分值≤3分的43例患者作为预后良好组（对照组），＞3分的13例患者作为预后不良组（病例组）。纳入条件：符合《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》中AE的诊断标准[5]；伴有不同程度的精神基础症状；脑电图检查出现一些非正常的活动。排除条件：存在基本的言语沟通问题、认知功能障碍者； 合并心、肾、肝等重要器质性疾病、全身性重度感染性疾病；预计生存期＜6个月；各种原因中途退出或重要临床资料缺失；不积极配合医护人员工作；合并感染性疾病、代谢性与中毒性脑炎等神经系统疾病；合并免疫缺陷和血液系统疾病；既往有精神异常、癫痫病史。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集患者的基线资料，包括性别、年龄、病程、认知和意识障碍、早期免疫治疗、自主神经功能障碍、机械辅助通气、首发症状等因素，以及合并肿瘤情况、脑电图、头痛等起病方式。

1.3 预后评估

依据mRs数据，对治疗后的预后效果进行评估，具体打分情况：死亡6分；大小便失禁，需持续性关注及护理5分；不借助他人的帮助难以活动4分；需一定的帮助，但可自由行走3分；难以完成之前能够做的部分行为的为2分；存在一定症状，但不影响功能表达，可完成日常所需要的事务为1分；无任何症状为0分[5-6]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，单因素分析中，计数资料组间构成比较采用χ2检验；非正态分布的计量数据采用“中位数（四分位间距）”描述，组间中位数比较采用秩和检验。多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响AE患者预后效果的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、认知和意识障碍、早期免疫治疗、自主神经功能障碍、首发症状为影响AE患者预后效果的因素，见表1。

表1 影响AE患者预后效果的单因素分析

2.2 影响AE患者预后效果的多因素Logistic回归分析

将单因素分析结果中有统计学意义的5个因素纳入多因素Logistic回归模型，分析结果显示，年龄、认知和意识障碍、早期免疫治疗、自主神经功能障碍和首发症状是影响自身免疫性脑炎患者预后的因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响AE患者预后效果的多因素Logistic回归分析

3 讨论

AE临床表现内容包括：①病变范围缩小限制；②相关抗体与炎症特殊存在形式；③亚急性起病；④主要治疗手段为切除或免疫抑制性调节；⑤临床表现出认知、意识或自主神经功能异常，癫痫或精神行为。国外多项研究认为AE会出现体温、通气、血压调节以及意识障碍等症状及体征与AE预后关联紧密。AE的发病不仅会影响患者的日常生活，也会对患者的心理造成影响[7-9]。但是AE发病机制较复杂，关于影响其预后水平的报道尚少。医护人员治疗该疾病实施的有效护理干预对策，对AE患者接受综合护理应用具备重要价值。因此，需要准确对患者的病情进行评估[10]。本研究分析了AE预后的相关影响因素并给予与之相对应的护理措施。具体分析如下：

（1）年龄：年龄是导致AE患者预后不良的独立危险因素，高龄AE患者机体免疫功能低下，增加了罹患各种疾病的概率[11]。对于年龄大的患者来说，鉴别诊断过程更复杂，需结合诊断检测结果、临床辅助检测结果和施行其他基础治疗；另外发病时高龄患者可增加吸入性肺炎、应激性溃疡、重症感染等多种并发症发生率，甚至导致多器官功能衰竭等不良现象，而中枢神经系统受累后恢复时间较长，影响预后[12]。

（2）认知和意识障碍：认知和意识障碍是导致AE患者预后不良的独立危险因素，一方面，认知和意识障碍会对NMDA受体的突触功能造成影响，使患者经常出现学习、记忆及行为障碍等情况，进而影响神经功能，表现出运动能力、学习记忆能力的异常[13]。另一方面，意识障碍和昏迷插管，中枢性体温、血压、心率、通气调节障碍等，威胁患者生命体征，进而影响预后。郭同利等[11]报道，存在意识障碍、自主神经功能障碍患者，由上述原因导致的病情恶化，会加大预后风险。在护理过程中要时刻关注患者的各方面情况，定时进行相关基础护理工作，还要时刻维持床铺的卫生情况。

（3）早期免疫治疗：接受早期免疫治疗是改善AE患者预后的关键因素。免疫治疗一般是治疗AE的首选手段，然后是针对癫痫发作等其他症状的常规医学治疗[14]。及时切除肿瘤可以改善轻中度症状患者的预后。并且，早期免疫治疗可使AE患者的结构性脑损伤得到早期修复，阻止形成持续性脑损伤[15]。因此，护理人员要向家属详细讲解患者的各方面情况，尽量让患者尽早的接受免疫治疗，早日减轻疾病的痛苦。

（4）自主神经功能障碍：自主神经功能障碍是是导致AE患者预后不良的重要影响因素。自主神经功能障碍会影响患者的基本生活，进而对预后造成影响。这是因为疾病引起的相关免疫反应会对神经元细胞的突触传递产生影响，进而对中枢神经造成影响，出现昏迷和神经调节障碍等症状。为此，在护理过程中需要进行个性化护理干预，限制不同患者的活动范围，避免出现自杀和行为紊乱等极端行为；留意患者的情绪表达，并给予相对应的回应，从安全护理、呼吸道护理、治疗期护理以及康复、心理护理几个方面进行对应干预，避免患者产生负面情绪，这有助于患者的早日康复。

（5）首发症状：存在癫痫等首发症状是导致AE患者不良预后的关键原因。癫痫发作为首发症状。可能是NMDA脑炎的最初表现症状的一部分，也有可能是影响大脑的特殊识别功能，但不会造成大脑组织的破坏，主要表现为一些不自主动作，同时会伴有识别能力改变等[15]。部分患者直接出现全身性强直性震颤[16]。另外，有一部分患者可合并小脑性共济失调等。在护理相关患者时，让患者在原处平卧，密切关注患者，防止患者出现自残行为；松解领扣和腰带，检查患者是否存在脱臼等问题，安排专人看护。还需要关注患者的呼吸恢复情况，如果出现呼吸不畅要立即采取人工呼吸等手段进行抢救。此外，AE患者通常存在发病快的问题，且一旦发病就会比较严重，从而对患者的心理造成负面影响。所以，护理人员应该密切观察患者的心情表达，给予相对应的辅导，排除其遇到的各种困扰，消除他们的顾虑，有助于他们的早日出院。

综上所述，年龄、认知和意识障碍、早期免疫治疗、自主神经功能障碍和首发症状是影响自身免疫性脑炎患者预后的因素，应针对影响因素采取有效的护理措施，以提高自身免疫性脑炎患者的治愈率，减轻其痛苦。