浅谈寿险公司核保的现状及风险防范

郭阳 孙海宁 曹均

中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司

核保是指在人身保险中保险公司根据投保人所投保的保险标的（即：人的生命和身体）的不同风险加以分类、筛选、审核，评估得出结论，决定是否能够接受其投保，承保条件如何，采用何种费率，把不同风险类别的个体危险达到一致化，从而维持保费的公平性及合理性，把这一风险选择过程称为核保。保险公司所能够承担的风险必须为可保的风险，可保的风险特征应该是所发生的损失要具备随机性；损失也要明确、还要足够大；同时，损失率是可以预测的。对于保险公司来说损失不能为巨灾性的，所以说强化和完善保险公司的核保流程及制度，是保障公司经营稳健和价值最大化的根柢，在提升寿险公司的核心竞争力及经营风险的防范与化解等各个方面都有着极其重要的作用。

核保是寿险保单承保的前提，是保险人处理人寿保险业务的第一步。在实际操作中，投保单最终承保与否几乎都是依赖公司的核保制度及核保人的经验判断而决定。核保人是指对投保的被保险人的风险进行评估和分类，作出接受或拒保该风险的决定人员，故核保又被称为“风险的选择”。本文就我国寿险公司核保工作的现状及其存在的问题作初步分析，以防范核保风险的发生。

一、寿险核保的重要性

在寿险公司的保险业务中，核保起着重要的桥梁作用，是维持投被保人个体差别费率的公平性，核保可防止逆选择的产生和道德风险的产生，维护人寿保险经营的安全性，保证大多数被保险人之间的公平性，最终达到回馈全体客户的目的。核保人在审核过程中会根据保险标的不同的风险类别确定不同的费率，从而使业务质量得到保证，维持寿险公司的经营稳定性。所以，寿险公司的核保是核心工作，既是承保的重要前提，又是把控风险、提高保单质量的关键业务。

二、寿险核保的目的与意义

寿险核保的主要目的与意义主要体现在通过维持公平合理的经营原则来维护广大善意的保险消费者的利益；并为其提供优质的保险服务，满足不同层次消费者的需求，帮助其获得全面充分的保障；同时通过核保来控制承保业务的质量，从而实现寿险公司的稳健经营。

（一）通过核保，为广大保险消费者提供适当的保险费率。保险费率，是寿险公司按照保险金额向保险消费者收取一定保险费的比例，保险费率是计算出保险费的基本依据。在日趋激烈的市场竞争性环境下，保险公司必然根据以往的经验，制定一套有差异化的费率制度，通过对保险标的危险程度进行评定后，针对既定风险采取适用且合理的费率。

（二）通过核保，提供合理的费率维护公平公正原则，从而更好地增强寿险公司的竞争地位。通过衡量风险程度，提供适当费率，最终达到“同等风险，同等负担；同等费率，同等保障”，维护保险消费者之间的平等关系，这样寿险公司在激烈竞争的市场环境中才能更好地维护老客户群体的利益，树立良好的口碑，从而招揽更多新的客户群体，形成寿险公司业务经营的良性循环。

（三）通过核保，对保险消费者现实存在且不同等级的风险进行选择，可达成风险的有利分化，从而保证寿险公司的正常经营。保险人进行风险的选择，并不能杜绝风险的发生。人寿保险所追求的是避免产生在固定费率预期发生之外的人身风险。

保险公司作为保险消费者提供风险保障的特殊行业，其经营状况关系到保险公司经营的稳健性，也关系到整个社会的稳定。保险公司要实现稳健经营，控制承保的业务质量是极其重要的环节。保险公司核保的最终目的是在于尽可能地接受合格被保险人的同时，保证公司财务上的稳健。从保险公司的长远发展方向来看，要实现此目标，必须建立比较完善的核保制度，统计实际死亡率、发病率和预计死亡率、发病率之间的差异，并保证大部分保单能够持续续保有效。如果没有确切的核保，长期下去必然会有不良理赔案件的发生甚至增长，导致保险公司的经验数据发生差异而不得不调整保险费率，最终损害广大保险消费者的利益。所以说寿险核保是公平合理原则的具体体现，也是对善意保险消费者利益的保护。

三、核保风险选择的四个环节

（一）保险销售人员风险选择

销售人员在保险销售过程中所作的风险选择，在整个风险选择过程中占最重要的地位。作为在新契约拓展过程中直接与保险消费者接触的人员，在销售之前已经和投保人及被保险人进行了一段时间的接触，对于投保人及被保险人的一般状况、既往病症、职业情况、家族史、个人生活史、投保动机及其他风险事项了解的较为清楚，因此保险销售人员必须具备良好的业务习惯及风险选择意识，能够审慎地收集投保人及被保险人的相关信息，撰写正确且真实的报告，才能达到良好的风险选择效果，避免逆选择的发生。而专职核保人员最后面对的只是一些由保险消费者和保险销售人员签署的书面材料，由于成本及各方面原因，专职核保人员不可能再次面晤投保人及被保险人或逐一调查，所以说销售人员承担着相当重要的初次核保风险选择角色。特别是在免体检投保时，销售人员发挥着极其重要的风险防范作用。

（二）医务风险选择

医务风险选择，即健康体检，就是寿险体检医师根据临床医学检查、检验技术及保险医学的相关观点对保险标的健康状况进行评估的风险选择。健康风险因素对死亡率的影响极大，被保险人往往会选择隐瞒其健康缺陷。为了使保险公司保持健全经营，保护众多保险消费者的利益，必须对投保人群中高保额或存在健康危险因素的被保险人进行健康体检，以发现其潜在风险，防止逆选择，排除不良契约。绝大多数体检正常者适用标准费率，而体检异常者虽然目前并无不适，可能会给予适当加费、特别约定、甚至可能延期或拒保，以维护保险费率的公平原则。

（三）生存调查风险选择

生存调查，指的是在保险合同生效之前或生效后，由寿险公司的专职工作人员通过调查手段收集投保人或被保险人的各项资料，为核保人提供全面、真实、客观核保依据，以决定保险合同的是否成立的活动。生存调查的作用是辅助核保，最主要的目的是为核保提供风险评估依据；同时，生存调查工作对提高契约品质、防范道德风险、排除逆选择、促进保险公司稳健经营等方面都有十分重要的意义，可以说生存调查是寿险公司风险防范的重要环节之一。调查人员在保单承保前代表公司拜访保险消费者，表示公司对他们的重视和关心，并感谢客户的信赖、支持与帮助，以使保险消费者增强对保险公司的信任程度，进一步坚定其投保意愿。

（四）核保人核保风险选择

核保人核保是指核保人员根据保险销售人员的报告、健康体检报告、生存调查报告及投保单进行再次审核，判断能否正常承保或者以某种方式承保的审核过程。核保人在核保过程中，会依据风险程度不同的保险标的进行分类，划分为标准体、次标准体和延期、拒保体。对于次标体，核保人依据其危险程度，采用不同的费率，做出加费、附加条件承保、限额、缩短保险期限等决定，以达到风险选择的目的，从而保证保险消费者之间的相对公平性。

四、寿险公司核保的目前现状及存在问题

（一）各家保险公司的核保尺度存在一定差异。在现行的市场经济体制下，保险市场主体及渠道越来越多，行业竞争也愈来愈激烈。各家保险公司在客户信息及数据信息共享方面存在很强的排斥性，同时由于技术手段的限制和沟通机制的欠缺，很多公司仍处于“信息孤岛”的运营状态中，这就意味着大量有效信息无法被利用，其中隐藏的风险因子及相互关系也无法被充分分析与发掘；各家寿险公司的理赔经验数据也有一定的差异性，导致其只能统计本公司有限的核保数据信息，用来作为厘定保险费率的依据。

（二）国民保险意识仍然存在一定偏差，逆选择风险持续存在。日常核保工作中不难发现国民保险意识仍然存在不足，保险消费者投保的保额及险种结构与个人需求不一致等等问题也持续存在。以购买高额保险来获取不正当利益，故意隐瞒健康风险、职业风险等重要事实，甚至先出险后投保等现象时有发生，其目的是想通过保险理赔获得非法利益。

（三）销售人员专业能力参差不齐，责任心欠缺。在目前我国保险营销体制下，一方面是在经济利益驱使下造成销售上的逆选择，明知保险标的存在风险而不如实告知，故意隐瞒，或不考虑保险消费者的续期保费支付能力而希望提高保额；另一方面受销售人员本身专业素质的局限性、识别风险能力不强等因素影响，未面见被保险人就签单，增加了核保工作的难度。

（四）核保人员的职业素质和队伍建设仍然存在不足。核保是一门综合的技术，核保人员的专业水平与业务技能显得尤为重要。核保的工作要求专职的核保人员去担任，他们即需要有丰富寿险保险知识和充实实践经验，还需要掌握基本医学、经济学等方面的综合知识。因此，保险公司建立考核体系、系统化培训核保人员变得尤为重要。

五、寿险公司核保风险防范措施

（一）在投保端构建完善的核保风险控制体系。各家寿险公司应在传统业务规则基础之上，由保险行业统筹，建立一个可以共享数据信息管理的平台，以整合梳理各家寿险公司搜集到的核保及理赔信息，引入大数据、人工智能等新技术，构建完善的核保风险控制体系，持续提升风险管控力，从而实现高风险客户精准拦截，防范逆选择，为低风险优质客户提供便捷投保体验。高风险人群通过体检、契调环节再次实现风险识别。同时，还要加强与医院、医保相关部门的合作力度，实现跨行业联网，比如与合作医院相联，将客户的医疗信息纳入平台，实现信息共享与医疗费用直接结算。

（二）开展投保知识及风险防范培训宣传。保险销售人员在协助保险消费者投保之前，要深入了解被保险人的职业情况、经济状况及健康状况，引导投保人如实告知，正确填写投保单。只有保险销售人员有较强的风险防范意识，在投保流程上合规操作，确保售出的保单的质量，才能将风险降到最低限度。所以寿险公司要针保险销售人员开展投保知识及风险防范培训宣传，尽量避免由于保险销售人员的职业道德水准偏低、识别风险能力较弱、专业技能不足而导致劣质保单承保，为保险公司制造人为风险。

（三）加强专职核保队伍建设。保险公司鉴于风险管控需要，对于专职核保人员的专业水准有着较高的要求，专职核保人员不仅要有丰富的保险、医疗、法律等专业知识，还要具备严谨的工作态度及较强的风险意识。建议各家公司在加强寿险核保人员的配备及专业技能培训工作的同时，提倡核保人员积极参加全国统一的《中国保险网络大学制式培训》中核保科目考试，并对于通过相应资格考试的核保人员给予一定待遇激励，以调动核保人员通过自身学习提高个人素质的积极性，提升核保工作效率及保单品质。

总而言之，核保是寿险公司保单承保中不可缺少的环节，在整个寿险流程中起着重要作用。在寿险公司的核保业务管理过程中，只有通过做好日常投保风险防范，有效控制保单承保质量，提高保单的续保率，才能确保公司持续、稳健的经营，保护广大保险消费者的切身利益。