压力支持模式在颅脑创伤合并肋骨骨折患者的撤机效果

余志阳，张忠华，陈春龙，嵇 晴，朱四海，张利东，刘 杨

0 引 言

创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)和胸部创伤是重症外伤患者最常见的损伤类型，且两者的共发率较高[1]，可引起低血压、缺氧、贫血等症状[2-3]，严重者可导致重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍等并发症[4]，因此需呼吸机支持治疗[5]。既往认为导致呼吸障碍的病因得到充分控制后，患者自主呼吸开始恢复时即可进行呼吸机撤机[6]，但大约有25%长期机械通气的患者可出现肌无力症状，增加了撤机难度[7]。现有的临床指南也未对TBI合并胸部损伤患者的呼吸机撤离提供指导性意见，原因为：脑损伤会增强机械通气引起的肺损伤，同时也是引起呼吸衰竭的主要原因，延长机械通气时间[8]，因此呼吸机的撤离是此类患者面临的主要临床问题[9]。因此本研究对TBI合并多发肋骨骨折患者的呼吸机撤机方式进行了分析，评估不同撤机模式对撤机时间、48 h撤机成功率、麻醉重症监护病房(anesthesia intensive care unit, AICU)住院时间、镇静药物使用量的影响，为此类患者呼吸机治疗提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 方法回顾性分析2017年1月至2020年12月东部战区总医院AICU接受治疗的30例TBI合并多发肋骨骨折患者临床资料。纳入标准：格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)<8分；肋骨骨折数≥4；年龄≥18岁。排除标准：单纯性颅脑外伤、单纯性胸部外伤、肋骨骨折已行外科手术治疗者；既往存在呼吸系统疾病者。基础资料见表1。

表1 入组TBI合并多发肋骨骨折患者的基本资料Table 1 Basic data of 30 patients with traumatic craniocerebral injury combined with multiple rib fractures

1.2观察指标收集所有患者人口统计学特征资料(性别、年龄)、临床资料(颅脑手术、肋骨骨折数、撤机时间、AICU住院时间、呼吸机治疗时间、呼吸模式、呼吸机参数、镇静药物的使用量)、影像学资料(颅脑CT、胸部CT、胸部X线等)、实验室资料(动脉血气)。

1.3机械通气的归类及分组患者机械通气分为支持通气阶段和撤机通气阶段。所有患者支持通气模式均为同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)+呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)+压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)。撤机模式可分为：直接撤机组(n=16)，即患者达到AICU制定的撤机标准后，直接撤除呼吸机辅助呼吸；辅助撤机组(n=14)，即患者达到辅助呼吸标准后，呼吸机通气模式转换为PSV+持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)，当达到撤机标准后直接撤离呼吸机。具体流程：患者达到撤机标准后开始撤机(1次/d)，撤机2 h后判断撤机成功与否。撤机成功者，利用吸氧管连接气管切开套管输送氧气。撤机失败者，继续行撤机前的呼吸模式，24 h后再尝试撤机。撤机标准、辅助呼吸标准、撤机成功标准、撤机失败准标参照相关文献[10-11]。将上述两阶段之外的其他通气模式剔除本研究。

2 结 果

所有患者经呼吸机及其他对症支持治疗后，均成功撤机并转入普通病房。辅助撤机组48 h撤机成功率明显高于直接撤机组(P<0.05)，撤机时间、AICU住院时间、呼吸机治疗时间明显低于直接撤机组(P<0.05)，镇静药(咪达唑仑和右美托咪定)使用量明显低于直接撤机组(P<0.01)，见表2。

表2 入组患者48 h撤机成功率、撤机总时间、AICU住院时间、机械通气时间、咪达唑仑及右美托咪定用量的比较Table 2 Comparative the the success rate of weaning within 48 hours, total time of weaning, duration of AICU treatment, duration of mechanical ventilation, dosages of midazolam and dexmedetomidine between two groups

3 讨 论

重型颅脑创伤合并胸部损伤其病情不是颅脑与胸部损伤的叠加，而是相互影响的过程[15]，两者也是启动机械通气的独立危险因素[16]。临床常见的辅助呼吸模式是SIMV和PSV[17]，两者联合使用在ICU得到广泛应用[18]。TBI合并胸部外伤病人，早期因意识障碍、骨折疼痛、胸廓稳定差等原因，自主呼吸较弱甚至无，选择SIMV+PSV+PEEP辅助呼吸模式优点是：自主呼吸减弱状态下人机对抗较少、低水平PEEP又可预防肺不张[19]。

本研究发现Drager Savina 300型呼吸机使用频率最高，因此将使用其他型号呼吸机的病例剔除研究。纳入患者早期使用SIMV+PSV+PEEP机械通气模式，通过调整呼吸参数(潮气量、呼吸频率、PSV压力、PEEP值)可有效维持氧合，在满足氧合的情况下尽量下调FiO2值，患者撤机时FiO2值也均在35%以下。目前重症患者的常规撤机方式有3种：撤机前行30～60 min的PSV、撤机前行30～60 min的CPAP、直接撤出机械通气，使用连接气管插管或气管切开套管的T管吸氧方式。本研究中辅助撤机组撤机方式与上述3种有所不同，先设置辅助呼吸标准，达到此标准后呼吸模式更改为CPAP+PSV模式，达到撤机标准后撤离呼吸机接氧气管吸氧，而直接撤机组撤机方式与第3种撤机方式相似。结果显示，PSV+CPAP撤机模式较直接撤机模式，48 h撤机成功率高，尽管2组的撤机标准一致。主要原因有：①长期使用呼吸机辅助呼吸易造成呼吸机依赖及肌无力症状[7]，而撤机前使用CPAP+PSV模式，可逐步培养患者的自主呼吸，使呼吸由被动转换为主动，既锻炼了呼吸肌，又因低水平吸气压力的支持不会造成呼吸肌疲劳；②CPAP+PSV模式的压力触发提供了一定的压力支持，无人机对抗，在此期间无需或仅需轻度镇静，而SIMV+PSV+PEEP模式在自主呼吸恢复情况下存在人机对抗，需深度镇静，而镇静药物可致呼吸遗忘甚至呼吸抑制。因此直接撤机组出现反复撤机现象，即达到撤机标准后脱离呼吸机后自主呼吸不能满足氧合，呼吸机辅助通气时间延长。相关研究显示CPAP可改善胸部外伤后氧合[20]，而低水平(8 cmH2O)的PSV具有更高的撤机成功率[21]。本研究中辅助撤机组呼吸机平均治疗时间(24.4±3.5)d，高于Doben等[22]研究多发肋骨骨折患者呼吸机辅助18 d的均值时间，产生差距的主要原因：①颅脑损伤对呼吸中枢的影响；②2组患者都存在多发肋骨骨折，同时伴有不同程度的肺挫伤和胸腔积液。

咪达唑仑和右美托咪啶作为重症治疗常用的镇静药物，前者具有中枢性肌肉松弛及顺行性遗忘作用，后者通过抑制脊髓前角交感神经元发放的冲动，抑制儿茶酚胺的释放，两者联合使用可增强镇静效果同时又减轻机械通气时的应激损伤[23,24]。2组患者入院GCS评分均<8分，出院时GCS评分仍未达到清醒标准，因此未对呼吸机治疗对意识恢复情况做出评价。尽管本研究仅纳入30例样本量，但纳入研究的标准比较严格，皆为TBI合并胸部损伤，且多发肋骨骨折均未行手术治疗的患者，其临床诊治难度较大、风险高，需对神经、呼吸、心血管、消化等系统进行综合评估。同时纳入研究的病例，其呼吸机辅助呼吸模式为临床常用模式，因此归纳的结果具有一定的临床价值，可为此类患者呼吸机治疗提供参考意见。

综上所述，本研究显示合并多发肋骨骨折的重症颅脑创伤患者，呼吸机治疗可设为两阶段，第一阶段为呼吸支持阶段，呼吸机模式可设置为SIMV+PSV+PEEP模式，根据病情及氧合情况调整呼吸机参数。达到辅助呼吸标准后进入第二阶段即辅助呼吸阶段，呼吸机模式设置为CPAP+PSV模式，再行撤机，直至患者完全脱离呼吸机辅助呼吸。