压力接种训练在中青年2型糖尿病病人低血糖恐惧感干预中的应用

梁晓灿，杨航舟

山东大学齐鲁医院,山东,250000

糖尿病是我国最常见的慢性病之一,此病目前仍然没有根治性的治疗方案,只能靠药物长期控制血糖水平[1]。在病人与糖尿病的斗争中,如果疾病得不到有效控制很容易发生并发症,其中低血糖反应就是最常见的一种。低血糖主要表现为多汗、心悸、肢体抖动等症状,很多病人常会因为这种不舒适的体验或者对糖尿病并发症的不了解而产生恐惧感,国内外相关研究也证明过这一结论[2-3]。据中国糖尿病协会最新统计显示,我国中青年2型糖尿病病人容易出现糖尿病低血糖恐惧感[4],分析原因主要是由于这部分病人大多承担着来自家庭、工作和社会的多重压力,常会出现漏服药物、不按量服药、忘记按时监测及运动锻炼、饮食不规律等现象,国内外专家将这种现象定义为病人自我管理能力差。邹月香等[5]的研究指出，病人的自我管理受多种因素的影响,其中病人的授权能力越强,自我管理能力越好,病人可以更好地控制血糖,有效缓解糖尿病低血糖恐惧感的继续发展。为了降低中青年2型糖尿病病人低血糖恐惧感,提高病人的授权能力和自我管理能力,采取一种及时有效的心理干预方案至关重要。压力接种训练(stress inoculation training,SIT)[6]是由加拿大心理学家唐纳德·梅肯鲍姆于1985年提出的应对学习技能程序的具体应用,包括信息给予、认知重组、行为复述、放松训练、苏格拉底式讨论、自我指导、自我监控、问题解决、自我强化和改变环境等一系列技术、过程的组合。本研究将压力接种训练应用到糖尿病病人的临床研究中,取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2019年1月1日—7月1日济南市某三级甲等医院内分泌科的200例中青年2型糖尿病病人作为研究对象。纳入标准:①符合2010年美国糖尿病学会(ADA)指南诊断标准[7],且符合2型糖尿病临床诊断；②病人年龄18～59岁；③糖尿病病程≥1年；④病人无严重的心理精神疾病；⑤病人具备听说、读写、行走的能力,能配合完成研究；⑥病人及家属知情同意并自愿参与。排除标准:①合并糖尿病其他严重并发症；②病人行走不便,无法按时参加相关培训；③不符合以上纳入标准。由专业人员采用中文版低血糖恐惧调查-忧虑量表(Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale,CHFS Ⅱ-WS)[8]，对200例入组病人进行筛选,将选出的在过去6个月内发生低血糖恐惧感且低血糖恐惧感得分≥25分的100例病人按照1～100进行编号,奇数为对照组,偶数为观察组每组50例。对照组：男26例，女24例；年龄19～59(42.12±12.57)岁。观察组：男31例，女19例；年龄18～57(41.09±12.87)岁。两组病人年龄、性别、病程、文化程度等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得医学伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组

本研究由1名内分泌主任医师、1名具备心理学二级证的心理专家、1名糖尿病专科护士、4名护师和1名实习研究生组成研究小组。主任医师负责糖尿病病人低血糖恐惧感干预过程的督导；心理专家负责培训所有成员心理干预相关内容并给予考核,合格后方可参与研究；糖尿病专科护士负责糖尿病病人的护理指导；护师负责具体干预措施的操作；研究生负责数据的收集和分析。本研究的干预地点为科室示教室。干预时间为每周1次,每次干预60 min,共干预8周。授课形式为集体示教、个别指导、自由练习和病人交流。

1.2.2 对照组

病人给予常规心理干预,内容主要包括病人的饮食指导、糖尿病知识的普及、糖尿病药物的正常服用指导和注意事项。

1.2.3 观察组

病人在实施常规心理干预基础上实施压力接种训练。本研究干预内容分为概念阶段、技能获得和复述阶段、应用和完成阶段及总结评价阶段。具体内容如下。

1.2.3.1 概念阶段(第1周～第2周)

此过程主要是帮助病人正确认识糖尿病、低血糖、恐惧感及压力接种训练等概念,促进病人对认知和情绪理解,掌握认知、情绪与压力的关系。①在病人刚入院时医护人员需要热情地接待病人及家属,详细为其介绍科室环境和相关注意事项,建立起医护患之间的密切联系。研究组所有成员应该根据病人的具体情况采取适当的方式介绍研究的目的、流程和注意事项等信息。②由糖尿病专科主任医师和心理学教授采用集体授课方式向病人讲解糖尿病、低血糖、恐惧感及压力接种训练等概念,并讲解本研究的注意事项,并通过图片、看图说话、视频等方式帮助病人理解认知和情绪在造成和维持压力过程中的作用,让病人了解自身所承受的心理负担。③给予实施信息和认知重组的干预方法。授课结束后,给病人自由讨论和交流的时间,并鼓励病人说出自己对于糖尿病、低血糖的担心和想得到的帮助。之后由专家分别对病人们提出的问题进行详细解答,包括营养搭配和具体的饮食计划,糖尿病、低血糖、恐惧感病因、临床表现症状、干预要点及压力接种训练的相关注意事项。除此之外,要使病人在此阶段认识到认知和情绪在维持压力过程中的重要作用,并为病人讲解如果认知和情绪不能合理地控制，将会不利于血糖的控制，增加低血糖的风险,通过案例分析来帮助病人改变之前的错误理解。④每次干预结束之前,由研究者带领病人再一次回顾所有学过的知识,并安排研究生对每位病人进行登记,建立健康档案,一式两份,研究组和病人各保留一份。

1.2.3.2 技能获得和复述阶段(第3周～第4周)

此过程主要是帮助病人学会自我放松和减压的方法,并能够在不同的场合进行应用。①由护师在专家的指导下教给病人自我放松的训练方法。身体情况允许的病人可以安排病人做快走、慢跑、科室内部的集体操等或者练习瑜伽中的静坐冥想、腹式呼吸等；也可以根据病人的实际情况选择适合自己的方法。②研究者鼓励病人说出自身压力的来源,和病人一起分析最可能引起心理恐惧的因素,并告知病人在出现恐惧感时进行放松训练。③为了提高病人完成相关训练的依从性，督促病人反复训练，逐渐形成条件反射,住院期间由研究组内护师负责督促病人及家属,研究组成员每日可去病房进行询问,病人出院后可每2 日通过电话、微信等方式进行督促。④在所有病人都能熟练地掌握训练方法时可以安排病人进入下一阶段训练。

1.2.3.3 应用和完成阶段(第5周～第6周)

此过程主要是帮助病人更加熟练地运用之前所学 的放松训练技巧,能够灵活地运用到实际生活中。①研究者将病人组织到一起后指导病人进行自由讨论,详细了解病人的恐惧感现况和放松训练过程中存在的问题。如果病人因为发生低血糖而产生恐惧感时，可以及时地给予病人补充糖类，并配合腹式呼吸，有效地控制呼吸频率，从而减轻病人的恐惧感。②如若病人经过之前的训练心理状况得到了改善可进入下一阶段。

1.2.3.4 总结评价阶段(第7周～第8周)

与病人一起回忆整个干预过程中出现的心理情绪,以及根据当时的情况所选择的减压方法，并且加以巩固。②总结整个研究过程病人发现的问题,并进行讨论,对病人的恐惧感状态进行再评估,总结干预过程中出现的问题和应对方法。在病人心理恐惧得到缓解之后,首先，帮助病人发现问题,包含糖尿病有关的饮食选择、运动锻炼、药物服用等问题；第二,帮助病人制定计划,饮食方面,根据病人身高、体重和运动量等计算病人总热量,帮助病人合理选择食物的种类,注意荤素搭配,多食用含糖分少的食物,合理搭配蛋白质、脂肪的摄入量,并由护理人员针对病人饮食、运动和服药情况做好记录；第三,帮助病人利用压力接种训练控制好情绪,为病人更好地配合其他治疗护理做好心理准备；最后,及时对病人的各项指标进行观察和评价,出院病人可进行电话、微信随访。

1.3 观察指标及评价方法

在干预开始前和干预第8周结束时对病人进行评价。①中文版低血糖恐惧调查-忧虑量表,此量表是我国学者穆纯等[8]于2015年根据美国学者在1987年研制并在2011年修订的低血糖恐惧调查表Ⅱ(Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ,HFSⅡ)[9]进行汉化的。该量表是描述病人由于其低血糖经历而产生的一种忧虑、担心的心理状态,用于测定糖尿病病人在过去6个月内对低血糖的担心程度。共包括13个条目,采用Likert 5级计分法,0分、1分、2分、3分、4分分别表示“从没有”“很少有”“有时”“经常这样”“总是这样”。总分0～52分,分值越高表示病人的低血糖恐惧感越重。此量表的重测信度为0.911,Cronbach′s α系数为0.904。②糖尿病授权评分表DAWN简化版,该量表是糖尿病态度、期望和需求研究研发的系列量表(汉化版)中的子量表,用于衡量病人的授权能力[10]。共5个条目,从“从未”到“总是”依次赋1～5分。总分为5个条目得分之和×4,最高分100分,得分越高说明授权能力越好。③糖尿病自我管理行为量表(SDSCA量表)[11],此量表用于2型糖尿病病人自我管理行为的评价,量表包括饮食(4个条目)、运动(2个条目)、血糖监测(2个条目)、足部护理(2个条目)、遵医用药(1个条目)5个维度的行为,每个条目采用0～7分8级评分法,分数越高表明自我管理能力越好,其重测信度为 0.83,Cronbach′s α 系数为 0.62。

1.4 统计学方法

数据由研究组双人核对录入Excel表格,采用SPSS 22.0软件进行t检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人干预前后HFSⅡ总分比较(见表1)

表1 两组病人干预前后HFSⅡ总分比较单位：分

2.2 两组病人干预前后糖尿病授权能力比较(见表2)

表2 两组病人干预前后糖尿病授权评分比较单位：分

2.3 两组病人干预后自我管理行为评分比较(见表3)

表3 两组病人干预后自我管理行为评分比较单位：分

3 讨论

中青年在当今社会中需要同时面临着工作竞争、生活琐事、人际关系等问题,这也就意味着如果想让中青年2型糖尿病病人保持长期规律服用药物、合理安排饮食及锻炼是一件很困难的事情。众所周知,糖尿病在长期的控制过程中,如果不能将血糖控制在稳定的范围内很容易引发各类并发症,低血糖就是比较多见的并发症[12]。低血糖不仅会引起病人发生乏力、眩晕、恶心等症状,更值得临床关注的是低血糖引起病人恐惧感。病人一旦发生恐惧,心理上会出现比较复杂的心理反应,轻则影响病人夜间睡眠质量,白天瞌睡,严重者会导致内分泌紊乱,继而加重病人的糖尿病程度。临床专家一直在致力于解决糖尿病病人低血糖恐惧感。杨敬随等[13]针对糖尿病低血糖恐惧病人构建了标准化心理治疗方案,为很多病人更好地掌握心理平衡提供了专业指导。赵影等[14]则对糖尿病病人低血糖恐惧感的影响因素进行分析,为临床护士制定护理措施提出了理论依据。之前的研究存在唯一的缺陷就是没有为病人采取具有针对性的心理干预措施,并了解到,单纯地依靠医务工作者是无法完全控制糖尿病病人出现低血糖恐惧感这一病症。

本研究将压力接种训练应用到糖尿病病人的临床干预中,结果显示,经过8周的干预后,两组病人低血糖恐惧感得分均有下降且观察组病人低血糖恐惧感得分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明观察组病人恐惧感症状在进行压力接种训练后得到明显的降低,干预效果明显优于对照组的常规护理,与赵怀晴等[15]的研究结果一致。主要是因为压力接种训练可以刺激人体生物系统,产生免疫以应对更大的压力,帮助病人摒弃之前错误的理解方向,帮助病人重新塑造战胜疾病的信心,规范自我管理能力,从而改善病人的心理健康状态。另外,本研究的干预方案也明显提高了病人的授权能力,观察组病人的授权能力得分和自我管理5个维度的得分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),原因在于压力接种训练使中青年糖尿病病人原本焦虑、恐惧的心理得以疏导,使病人能够更有自信地配合研究者实施心理干预,从而提高病人的授权能力。有研究表明,授权能力可以帮助病人建立良好的自我护理行为习惯,从而规范病人的用药依从性、饮食规律性和运动协调性等,以至于更好地控制病人的血糖水平[16]。另外,病人的心理问题得到解决后,改善了病人的交感神经功能,进而减少应激激素的分泌,从而有效控制病人的血糖水平。

4 小结

综上所述,压力接种训练可以有效降低中青年2型糖尿病病人的负性情绪,改善病人的血糖水平。但是本研究对象均为1所医院的糖尿病病人,且所选医院为济南市三级甲等医院,今后可以扩大样本量、多地域、多中心进行探索,争取为更多的病人带去健康。