儿科模拟医学课程在住院医师规范化培训中的开发应用

钟小明 谢忠丽 叶剑英 陈路军 罗开源

（1.赣南医学院第一附属医院儿科学教研室，江西 赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院技能培训中心，江西 赣州 341000）

根据中国医师协会统计，我国儿科医师数量不仅短缺，而且整体素质参差不齐。这一现象引起了社会的高度关注，近年来分别采取了在部分医学院校恢复儿科学本科专业招生、 其他专业医师转岗儿科专业、提高儿科医师待遇等措施。目前儿科医师数量略有增加的趋势，但整体素质仍有待进一步提高。专业基础知识、临床实践技能、临床思维能力是儿科医师专业素养的三要素，尤其是临床实践技能和临床思维能力决定着医生临床中的诊治思路和诊疗水平；而临床技能和临床思维能力形成受到多种因素的影响，如果仅依靠医生自我修养和自发实践需要几年，甚至十几年时间。 模拟医学教育 （Simulation-based medicine Education，SBMT）是临床场景模拟重现，利用各种模拟手段及软硬件设备，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和掌握技能的条件与环境[1]，具有可重复、允许犯错的特点。住院医师规范化培训医师是这个行业的未来和希望。在儿科住院医师规范化培训的早期阶段即重视临床技能培养，开展儿科学模拟医学课程具有重要的现实意义。 本课程在我院已实施2 年，取得较好教学效果。具体措施介绍如下。

1 搭建课程框架

本课程以第一学年儿科规培学员为培训对象，采用小班教学。学员按要求参加科室轮转和日常教学活动，每周安排1 学时儿科模拟医学课程，课程以儿科病史采集、儿科体格检查、儿科胸腔穿刺术、儿科心包穿刺术、儿科硬膜下穿刺术、儿科腰椎穿刺术、儿科腹腔穿刺术、儿科骨髓穿刺（输液）术、小儿心肺复苏术、新生儿窒息复苏术、儿科气管插管术、儿科无创机械通气术、儿科胃管置入术与胃肠减压术、儿科吸痰术、儿科导尿术、儿科动静脉穿刺术、儿科体格测量和生长发育评估、小儿喂养18 项儿科技能为主线，将理论与实践相结合，归纳病种，回顾临床表现和诊断要点，讲解操作方法、动作要领和注意事项，以及并发症的表现和处理措施；通过教师示范教学、临床场景模拟再现、多角度形成性评价、模拟软件系统自学与测评等手段进行临床技能操作训练，采用分层渐进、螺旋上升的方式，将儿科学住院医师规范化培训技能训练分成三个阶段，该课程总学时25 学时。

2 教学过程

第一教学阶段为讲授理论阶段。教学内容以各项操作技能项目为主线， 将相关儿科疾病贯穿起来，将涉及每个病种的医疗人文关怀高度、法律法规底线讲清讲透，指导学员对各疾病临床特点、临床诊疗操作的适应证和禁忌证的准确把握，达到既要帮助学员系统梳理相关知识，重新构建学员的儿科学知识体系网络，又要帮学员树立儿科人文情怀和法律意识。此阶段为8 个学时。

第二教学阶段为教师示范教学与学员技能操作练习阶段。授课地点在多功能训练室进行，教师教学过程全程摄像。 教师根据教学大纲和教学进度将技能操作项目优化组合进行授课， 首先教师根据操作标准示范操作；教师将操作步骤进行分解讲析，让学员充分领悟操作要领和原理，真正做到知其然知其所以然；然后教师利用标准化病人（Standardized Patients，SP）和模拟人等教学工具， 让每一位学员在教师和其他学员观摩下进行实践操作练习， 采用形成性评价的教学和评价模式，学员和学员之间评价、教师对学员评价、SP 对学员评价， 多角度评价矫正学员在练习过程中的错误与不足之处； 在学员能够准确领悟操作要领和注意事项并能比较熟练进行单项操作后， 教师采用一些简单的临床案例进行案例教学， 初步培养学员的临床思维能力。 课后开放临床技能实验室让学员根据自身学习情况课后自主练习。此阶段安排10 个学时。

第三阶段为临床实景模拟训练阶段，此阶段为7个学时。 以日常临床急救或诊疗过程为模拟场景，对学员进行强化培训和反复练习，此阶段模拟场景进一步复杂化，要求案例与临床实际高度切合，技能操作前需要学员根据命题自主做出临床决策并执行。安排儿科学教师和儿科学护理专业教师组合上课指导和评价，由儿科学教师负责提供综合病例场景并引导学员决策和操作，儿科学护理教师负责指导和评价涉及相关护理操作技能。 教师命题要求是以患儿为中心，将病史采集、体格检查、动静脉采血、诊断或治疗性穿刺、小儿头皮输液、小儿灌肠等基本技能糅合在一个病案之中， 综合训练和考核学员的临床思维能力。总之，通过环环相扣不断提高学员临床处理问题的能力和水平，理论联系临床实际，让学员有身临其境做医生的感觉。

3 教学评价与反馈

采用分阶段评价方法， 将教学评价分成两个阶段：

第一阶段采用形成性评价，在基本技能示范教学与训练阶段和临床实景模拟训练阶段实施，通过教师对学员、学员对教师、学员对学员、SP 对学员进行评价，使学员不断矫正在操作过程中错误与不足；通过学生对教师的形成性评价，促使教师不断改进教学方法，使教学内容、进度和方法更有针对性，教学真正达到以学生为中心。

第二阶段为终结性评价阶段：在模拟教学完成后实施终结性评价，在模拟医学专家库中抽取2 名专家对学生进行终结考核评价， 考试命题形式以题干式、分站式进行，题目涉及人文关怀、技能操作规范、法律法规等知识，每站设定时间8 分钟。考核时所用学生统一服装，佩戴口罩和帽子，使评价相对客观化。

4 结语

本课程采用建构主义学习论[2]为学员提供一个学习情境、提出学习问题帮助学员以自己已有的知识和经验为基础的主动建构的过程，突出学员在教学过程的主体地位， 更加关注学习者如何以原有的经验、心理结构和信念为基础来建构自己独特的精神世界，通过构建儿科学临床场景使学员在高仿真的情境中进行学习，并由教师引导学生通过已有的知识经验来获取新知识；本课程应用情境认知理论将学员的儿科学理论知识、 实践和临床情境紧密结合到一起进行教学；本课程同时采用社会学习理论通过在教学过程模拟真实临床场景从而把环境、行为和认知结合起来去引导医学生进行学习的。

与传统单纯教学相比，SBMT 有可控性、 可重复性、无风险性、高针对性、高认知性等优点，且时间便捷，可记录和回放[3]，可反复训练学习过程中的薄弱项目，不断提升学员的临床实践能力。这种教育方式既大大增加了学员操作机会和提高学习积极性，也保护了患者的安全，避免了医学伦理的隐患[4]。且有国内相关学者做相关Meta 分析结果显示[5-6]，医学模拟教学的学生可以将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于典型病例中，使各学科相互渗透、融会贯通，培养了学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，提升了学生开放思想、 系统化能力和评判思维的信心，其总的评判性思维的能力均有所提高。 本课程开设以来， 学员实习积极性明显升高， 教学成果显著，在2019 年毕业后教育联盟住培生临床技能大赛中我院学员获得全国一等奖。

由于儿科服务对象特殊、家属维权意识增强以及目前医患关系相对紧张等因素，目前医学生和规培生面临儿科临床实践难、专业操作实践难的局面；大力发展SBMT 是我国医学教育改革的必然方向，也是目前培养应用型医学人才的有力手段。这种以学科为基础，从课程设置、教学方法、考核进行系统规划设计建立的儿科学SBMT 课程，应用于儿科规范化培训技能教学，能够为培养优秀儿科医师奠定基础。