临床科主任领导行为对医师职业精神的影响

■ 鲁欣怡 吴月苹 陈 晶

医师职业精神是影响医师临床工作能力的重要因素之一[1]，提高医师职业精神是提高医疗服务质量和效率的有效途径[2]。近年来，国内关于医师职业精神的研究不断增多，但现有研究的不足仍十分明显，比如理论性研究较多、实证性研究较少[3]；实证研究中针对医学生和实习医师的研究较多，针对临床医师的研究[4]较少；医师职业精神的影响因素也未得到充分挖掘，大多关注医院管理制度[5]和薪酬[6]等。

临床科室作为医院的基本组成单元，其主任肩负着承上启下、协调管理和医疗的重任，可以说临床科主任的领导是凝聚基层力量、提供高质量的医疗服务，从而改善患者体验的关键因素[7-8]。既往研究也表明科学有效的科主任领导方式与行为对医师的工作满意度、工作积极性和个人幸福感有着重要影响[9]。关于领导行为与医师职业精神之间存在着怎样的联系还有待探讨。

在提升医疗卫生服务的质量和医师职业精神方面，科主任的领导行为可能会起到一个关键的作用。然而，目前我国医院管理更加注重医师业务技能的培训和提升，对领导能力的关注程度不如其他社会企业，对于科主任的科学管理也不够重视。探讨医院科主任的领导行为对医师职业精神的影响，分析两者之间的关系，将有利于寻找提升科主任领导能力和医师职业精神的方法，对我国卫生事业的发展有积极意义。

1 资料与方法

1.1 调查对象

通过方便抽样选取湖北省荆州市、武汉市，河南省郑州市、信阳市共5所二级公立医院的临床科室医师进行现场问卷调查，共发放并回收问卷410份，其中有效问卷234份，有效回收率57.1%。

1.2 调查工具

采用课题组自编的《医师职业精神调查问卷》[10]和科主任领导行为量表。科主任领导行为量表借鉴英国医疗领导力框架和领导保健模型[11]，参考卫生领域既有的领导风格相关文献[12-15]，采用专题小组讨论、访谈和专家咨询法等得到科主任领导行为量表初稿。初版量表包含领导魅力、目标设置、团队参与、改进服务、能力发展5个维度，最终根据两轮专家咨询结果和因子分析结果对量表进行修订，再进行正式调查。

两个调查工具均采用Likert 4点计分。分数合计时，对反向题进行正向化处理。

1.3 统计分析

采用SPSS 17.0软件对量表进行信效度检验，对所得数据进行描述性统计、单因素分析和回归分析等。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在2 3 4名被调查医师中，男性133人（56.8%），女性101人（43.2%）；大多数人年龄集中在20～40岁（69.2%）；院龄以1～10年为主（85.9%）；每周工作时间主要集中在80小时以下（74.6%）；年薪在10万以下占到总人数的90.7%；80.7%的医师学历为本科；78.9%的医师职称为中级以下；具有正式编制的医师占55.5%；从未考虑过改行的医师仅占36.5%。

2.2 科主任领导行为量表的维度划分

巴特利特球型检验得量表的K M O值为0.9 6 4，卡方值为5 723.100，P＜0.001，可以进行探索性因子分析。采用最大变异法正交旋转提取5个公因子，总方差的解释比为80.72%，公因子萃取结果与预设有差异。根据理论框架，结合专题小组讨论，将明显不属于所在维度的3个条目进行删除，最后获得由20个条目组成的量表，此时KMO值为0.960，卡方值为4 829.608，P＜0.001，共抽取5个公因子，可解释总变异量的为82.17%。依据结果对维度的条目归属重新调整，成分1～5分别为“领导魅力”“目标设置”“团队参与”“改进服务”“能力发展”。详见表1。

表1 科主任领导行为量表因子负荷矩阵（主成分法，Kaiser 标准化正交旋转）

2.3 科主任领导行为现状

科主任领导行为各维度得分以及总均分都在3分以上，医生对科主任目标设置维度的评价相对最低。各维度具体得分见表2。

表2 临床科主任领导行为各维度得分

2.4 临床医师职业态度与职业行为现状

职业态度的15个条目中，有11个条目的认同人数超过90%。条目赞同率较高的是：不应相互诋毁或以不正当方法妨碍患者对其他同行的信任（100%）；无论患者民族、性别、贫富、地位和宗教信仰如何，医生应一视同仁（99.6%）；医生应致力于提高医疗质量（99.6%）。条目认同度最低的3条是：执业资格证书有必要定期考核再认证（76.9%）；应该向领导反映明显不称职的同事（78.2%）；当发生重大医疗差错时，医生应该告知受影响的患者和(或)家属（87.1%）。

职业行为方面，所有正向行为的条目中发生率均高于95%，从未发生率最高的条目为“接收患者及其亲友的财物”（93.2%），“因个人利益而给患者过度医疗”（92.3%），“向无关人员不恰当地透露自己患者的信息”（91.9%），各维度得分见表3。

表3 医师职业态度与职业行为各维度得分

2.5 科主任领导行为与医师职业态度、职业行为相关性

表4表明，医师职业态度与职业行为正相关；领导行为的各个维度与总均分均和医师职业态度、职业行为正相关。

表4 科主任领导行为与医师职业态度、职业精神的相关系数

2.6 临床医师职业态度与职业行为的影响因素

将单因素分析中有统计学意义的自变量放入回归方程，使用逐步法回归方法，类别变量均设置哑变量，分析医师职业态度的影响因素。结果表明年龄、医院绩效考核与薪酬制度公平、科主任领导行为的能力发展维度对医师职业态度的影响具有统计学意义。

使用同样的方法对医师职业行为进行回归分析。人口统计学变量和医院管理制度变量没有进入回归，医师职业态度、科主任领导行为中的改进服务维度进入回归模型，它们对职业行为有显著的正向影响。回归结果见表5。

表5 医师职业态度和职业行为回归分析

3 讨论

3.1 科主任领导行为测量工具的开发

在提升医疗卫生服务的质量方面，有效的领导行为可能会起到一个关键作用，寻找改善临床科主任领导行为的路径则需要以了解临床科主任领导行为现状为前提。国内外的领导理论和测量工具虽然发展较成熟, 但针对卫生领域的相关量表开发较少，使用广泛运用于企业的成熟领导量表不能体现医疗服务的特殊性，难以全面了解科主任领导行为的现状。不过许多欧美国家根据其自身特点制定了领导理论框架，为卫生领域领导力测量提供了理论支撑[16-17]。我国针对卫生领域领导行为的研究起步较晚，且未开发适应于国内的领导力框架，对于卫生领域领导行为的测量也多基于国外开发的领导风格量表进行本土化研究，且测量量表多是针对护理人员[18-19]，在临床医师方面还存在较大空缺。

本研究所使用的量表编制流程符合科学程序和步骤且具有一定的信效度，可以作为相关研究的调查工具使用。最终结果显示医师对临床科主任领导行为的总体评价中等偏上，对改进服务维度的评分最高，对目标设置维度的评分最低，说明目前科主任普遍重视以患者为中心，但需提升目标规划能力。

3.2 医师职业态度整体较为积极，但部分维度仍需改进

研究结果显示医生职业态度较积极，赞同率较高的维度为对职责负责、公平分配有限资源、通过解决利益冲突而维护信任，这与国内相关研究较为一致，赞同率低于80%的条目有“应该向领导反映明显不称职的同事”和“医师职业资格有必要定期考核再认证”。

值得注意的是，虽然此次调查与课题组之前所做的调查[20]的年份、地区和对象均不同，但职业态度中条目赞同率较低的条目基本保持一致，均为“向领导或有关部门反映明显不称职的同事”以及“执业资格证书有必要定期考核再认证”。同时，这两个条目的赞同率在国外研究中相对其他条目也处于较低的水平，如2007年美国的研究结果为63.1%和53.9%，英国为59.3%和23.4%[21-22]。可见医师不愿反映不称职的同事及不认可执业资格证书有必要定期考核再认证是一个普遍现象，这可能由于医生工作是一个团队性的活动，看重人情观念和同行评价。害怕受到同行排挤等因素影响了医生揭露其他不称职的同事，相关研究也显示，人际关系是给医生带来职业压力的重要因素[23]。不太赞同进行定期考核再认证，可能与医师定期考核制度起步较晚、配套制度还不够完善，操作性不够强有关[24]。

3.3 医师职业行为表现较好，但并不总是与职业态度一致

研究表明医师职业行为较好。对于行为赞同率最高的3个维度是提高医疗服务质量、提高业务能力和对职责负责。此结果和课题组之前对于其他省份的研究结果基本一致[20]。相关分析显示医师职业态度和行为呈正相关，积极的态度会促进有效的行为。但是在描述性统计分析上，态度赞同率和行为的发生率并不是高度一致。可能是因为行为虽然反映了被测者的认知、态度、个性和特征，然而在外部约束很强的情况下态度并不能很好地预测行为，个体的行为更有可能受到实践过程中出现具体的环境影响，而不是受到其潜在态度的影响[25]。因此有研究者强调仅从态度与行为存在不一致便给医师贴上职业精神不积极的标签是不公正的[26]。对医师职业精神的公正评估必须考虑情境依赖性，它应该包括实践环境及医生的人际关系等[27]。

3.4 科主任领导行为是医师职业精神的重要影响因素

研究结果显示，对医师职业态度和职业行为的影响具有显著性的分别是科主任领导行为的能力发展维度和领导魅力维度。回归分析显示，能力发展是医师职业态度的影响因素。能力发展维度的条目考量的是科主任对于医师个人发展需求的关注，领导者重视员工个人发展，为其提供学习、进修机会，能使医生持更积极的态度和工作投入。相关研究也表明，组织支持正向影响组织认同和工作投入[28]。

领导魅力维度是医师职业行为的影响因素。其他相关研究也发现魅力型领导行为与下属绩效、任务满意度和对领导的态度之间存在积极的相关关系，魅力型领导下的员工与在非魅力型领导下的员工相比工作更投入和满意[29]。即领导的个人魅力是一种潜移默化的力量，是影响下属态度和行为的重要因素，科主任会依靠自身良好素质的魅力吸引医生的跟随和效仿，因此必须注重对临床科主任自身非权力性影响力培养。