预防非计划性拔管管理策略探讨

■ 王树敏 王 波 臧 静

1 背景

非计划性拔管（UEX），又称意外拔管，是指患者在无拔管指征的情况下，未经医护人员同意，患者自行将导管拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落[1-2]。有文献显示，UEX在国内不同级别医疗机构发生率为0.2%～14.6%[3]，国外为0.5%～14.2%[4]。UEX可造成周围组织损伤、院内感染风险增加、增加患者痛苦及负担、延长住院时间耽误治疗等不良后果，甚至危及患者生命[5]。UEX的预防是一项系统工程，既涉及到护士、医生、患者及陪护人员等对UEX风险的识别能力和专业化水平与技巧，也涉及到管理者对UEX各环节的重视和有效管理[6-7]。UEX与计划性拔管相比，插管重置率明显增高，进而增加了患者损伤及医院感染的风险，延长了患者住院时间，增加了治疗费用；另一方面，UEX如处置不当还是造成医疗纠纷的重要原因[8]。因此，为了保障患者安全和医务人员职业安全，实施有效预防UEX发生的护理措施显得尤为重要[9]。只有医护充分认识、掌握UEX发生原因及严重危害性，进而采取有效措施，才能有效降低其发生率，提高护理质量、保障患者生命安全[10]。某三甲医院为有效降低UEX发生率，实施了三级管理和风险管理责任人制度，取得了一定成效。

2 管理措施

2.1 统筹实施护理部-科护士长-护士长三级管理制度

2.1.1 护理部。成立UEX风险管理小组，制定UEX风险管理制度、预防措施、应急预案、评估表，以及标签使用规范等，要求各科室遵照执行，定期检查。定期召开管理小组会议，在UEX不良事件中找出关键因素，决定改善的方向及先后顺序，再结合临床存在的问题，梳理需要改进的重点问题[11]。定期组织各科室护士长、专项管理员进行培训，对临床出现的问题进行讨论、分析，提出整改措[12]。培训内容包括导管新型固定装置使用和固定方法、经验分享、以往UEX不良事件分析等。每周四通过企业微信进行相关内容推送，特殊事件立即在全院范围内作出预警，严防类似事件再次发生。对管道管理优秀的科室进行表扬，对存在问题的科室通报批评，并增加检查次数，直到达到规范要求为止。对隐瞒UEX不良事件的科室，根据严重程度扣除科室质量管理分；对于积极上报的科室，可减轻或免于惩罚。

2.1.2 科护士长。成立大科UEX风险管理群，遵照护理部制定的各规章制度，根据各临床科室情况，增加相应管理措施或检查频次。对护理部的指示及培训内容及时传达至各科室护士长，要求护士长及时传达给科室每一位护理人员，做到人人知晓、人人掌握。对各科室出现的问题进行分析、总结，提出整改措施并上报护理部。

2.1.3 护士长。科室实施护士长-护理组长-责任护士三级管理。护士长在科室人员中选一位对管道护理经验丰富的高年资老师，作为UEX风险管理负责人，制定负责人岗位职责，与护士长一起管理科室管道情况。

2.2 明确病房护士长-护理组长-责任护士三级管理职责

2.2.1 护士长职责。（1）与专项管理负责人一起积极参加护理部及大科的各种UEX风险管理相关培训，及时传达上级指令及培训内容，并定期予以考核。制定个人考核表，对于考核优秀的予以加分，考核不合格的除扣分外要重新考核，并进行相关内容的查房学习，以达到记忆深刻的目的。（2）明确各级人员岗位职责。（3）每日参与交接班，检查UEX风险管理是否落实到位，如发现问题立即给予指正，保证各管路安全。（4）科室一旦发生UEX不良事件，立即报告科护士长，在24小时内填报不良事件报告单交护理部；严重不良事件立即口头报告科护士长、护理部，在12小时内填报不良事件报告单交护理部。组织针对UEX不良事件的科内讨论，提出总结性意见及整改措施，要求遵照执行，严防类似不良事件发生。

2.2.2 护理组长职责。（1）负责组内人员分配、管理，严格落实责任制整体护理。一般安排高年资护士负责危重患者管理，低年资护士负责相对轻症患者的管理。（2）做好组内患者的沟通、交流，进行相应的风险评估及建立良好的护患关系，最大程度降低UEX的发生率[13-14]。（3）每日交班前，先巡视病房查看患者管道是否通畅、安全，固定是否妥善等，发现问题及时予以处理并上报护士长。（4）对低年资护士的工作进行指导。（5）做好与医疗组长协调、沟通工作，对有拔管指征的患者及时提醒医生拔管。

2.2.3 责任护士职责。（1）每日交接班前先床旁查看自己所管床位患者，整理好管路，评估患者病情、神志及管道情况，管道是否固定妥善、在位，引流是否通畅等。（2）交接班时，接班人员与交班者一起再次查看患者管道情况，接班人员仔细倾听交班者的内容，对UEX高风险患者予以重点关注。（3）根据《非计划拔管风险评估表》开展自己所管患者管道风险评估，发放“预防管路滑脱的健康指导”卡片，并做好相关记录及管道脱落相关预防措施宣教；高风险患者需每日评估，并做好相关记录及健康指导；非高风险患者必要时记录；管道增加或者拔除时及时复评记录。做好患者及家属UEX健康教育，提高患者及家属的导管维护能力，并使家属较为系统地掌握UEX的相关风险因素。（4）对有管道的患者，实行床旁交接，详细交接患者神志、管道名称、有效期、引流量及颜色等。（5）若所分管患者发生UEX不良事件，立即通知相关人员进行处理，立即报告护士长。不良事件发生后，详细记录事件发生原因、经过、处理及后果等，同时在医院HIS系统中进行上报。事后，科室一起讨论、分析不良事件的发生原因，并签字上报和存档。

2.3 制定风险管理责任人制度

制定风险管理责任人制度，将UEX风险管理小组组员平均分配在每个护理组，作为风险管理责任人与专项负责人一起完成各项工作的实施。（1）人员选拔上采取主动报名机制，挑选自身对管道管理感兴趣，善于发现、思考、解决问题，并热爱小组工作的老师担任；兼顾各层级护士，使其工作能更深入、更有效地开展。（2）总体负责小组具体工作计划、安排与实施；熟悉并掌握UEX风险管理相关制度及规范，积极参加护理部及大科培训。（3）每月完成科室自查，协助护士长完成护理部及大科交予的工作。（4）负责收集问题，统计数据并上报护士长。（5）协助护士长做好科室管道管理工作。（6）定期组织组内护士学习预防UEX相关知识，如管道管理相关规定及护理规范等。

3 实施效果

2018年1～12月（应用该管理策略前），各类UEX不良事件共计发生27例；2019年1～12月（应用该管理策略后），各类UEX不良事件共计发生15例，较实施前下降明显，差异有统计学意义（表1）。

表1 实施三级管理前后UEX不良事件发生情况(例)

4 讨论

预防UEX的发生是任重而道远的一项工作，不能有丝毫松懈，各级护理工作者均应足够重视，增强责任心，善于发现问题、解决问题。实施三级管理能够提前发现潜在风险，帮助护理人员采取积极的防范措施，促使护理人员在实际操作过程中不断学习和思考，将UEX相关不良事件发生率降到最低，保障患者安全，不断提升护理质量。此外，能够强化护理人员的服务意识，使护理服务变得更加主动，有利于建立和谐的医患关系，提升患者以及家属的满意度。该院实施护理部-科护士长-护士长三级管理体系以来，UEX发生例数明显降低且有效解决了护理工作中存在的问题，提高了护理人员综合素质，在一定程度上提高了护理服务质量，达到了预期目标。