老年友善医院发展现状及推动策略分析

■ 邹丹丹 赵 娟 王 晨 孙明雷 陶思怡 刘 伟 宋韦剑薛羽芯 Zakomornyi Dmitrii 梁立波

随着我国人口老龄化进程的不断加快，老年人就诊次数明显高于其他人群，已成为医院的主要服务对象。但是老年人日渐衰弱的身体状况以及逐渐减退的认知沟通能力，使其有别于其他就诊人群，需要更加人性化和精细化的医疗环境和服务模式，为健康社区、健康城市乃至健康中国战略的实现助力。我国多次提及老年友善城市、社区、医院的理念，但是实施层面略有欠缺。因此，亟待从各个层面对医院进行“适老化”的友善服务改善，促进医院为老年患者创造安全、友善、适宜的就医环境，提高老年患者就医质量。

1 老年友善医院概念内涵及外延

老年友善医院的提出是基于老年人的医疗与保健服务与其他人群不同，需要区别对待。1999年，Parke和Stevenson提出了老年友好医院（elder friendly hospital，EFH）的概念，并将其定义为在现有医院基础上，通过转变组织文化，采纳新的理念，转变对于老年人的态度，满足老年人的卫生服务需求[1]。此概念被对多位进行老年友善医院研究的学者普遍接受与认可。2009年，我国台湾学者Chiou等[2]在发展台湾老年友善医院的框架时，将其定义为通过友善性改造，为老年人创造安全、友善、适宜的就医环境，最终促进老年人健康、尊严、参与的医院。老年友善医院的建设与发展是在现有医疗服务的基础上，基于人群特殊性和人群区别性而实施针对老年人的、关注老年人健康需求和就医便利性的综合性改造措施。老年友善医院的概念适用于整个医疗机构，使所有老年人受益，而不是只纳入专门的老年服务或医疗机构，具有以老年患者和家属为中心、保障老年人功能、安全和便利性以及独立性、符合老年人身体状况和认知功能以及老年人“生物-心理-社会”共同健康等特点。具体体现在医院物理环境的细节设计、医疗机构的软性增值服务、对老年群体或脆弱老年患者风险和高危筛查、符合老年人疾病进程的连续性服务、对患者及家属的教育、提供自我指导的权利和机会等方面联合的系统性措施，从而使医院全方位关注老年人的需求和健康状况。

而老年友善医院的建设进程除了满足专职老年疾病的医院和非专职性医院，其范围也扩展到公立医院之外。学者Park提出的老年友善医院概念针对于公立医院而提出，但随着WHO提出的老年友善初级卫生保健（age-friendly primary health）原则和工具包后，有学者认为此原则在初级卫生保健中心、门诊中通用[2]，后被应用于急性护理领域。老年友善医院的边界和范围被不断拓宽，不再局限于公立医院，已被应用于为老年人提供保健和医疗服务的医疗机构。

2 老年友善医院国内外现状

2.1 国外老年友善医院现状

WHO分别于2004年和2008年提出老年友善初级卫生保健的原则[3]和老年友善初级卫生保健中心工具包[4]。老年友善初级卫生保健的基本原则是经过重点小组讨论而形成的征求老年人的需要、老年服务提供者关于老年护理的障碍等3个原则：第一为老年友善的信息、教育和培训，第二为社区老年友善的初级保健管理系统，第三为物理环境[3]。这些原则不仅适用于初级卫生保健中心，也适用于医院或门诊。因此，在WHO发布关于老年友善城市、社区和倡议创立老年友善初级保健及老年友善初级卫生保健中心工具包清单之后，许多国家和地区都行动起来，设立框架所涉及的领域基本相同[5]。

通过对于文献及相关政策的梳理，本研究发现国外老年友善/友好医院的实践和发展可分为3种形式，第一种是研究者通过研究形成的老年友善或者高级友善医院的框架，第二种是在形成标准的基础上对于现有的医院进行评估，第三种是由官方出台老年友善医院的标准并在医疗机构进行认证和实施。

2.1.1 国外老年友善医院研究现状。老年友善医院的研究主要是各学者建立的符合本国国情的老年友善医院的标准和原则的过程，其研究方法多元化、研究范围广泛、标准形成过程注重采纳多方相关群体建议，使其所建立的标准符合本国医院的实情，详见表1。

表1 国外老年友善医院研究现状

2.1.2 国外老年友善医院评估现状。国外老年友善医院的评估是评估者在前期建立标准的基础上，对医院进行的综合评估，以检验其本国医院是否具有友善性及友善程度。在评估过程中，选取的评估对象范围广泛、评估方式多样、评估结果可为医院的友善性改造提供依据，详见表2。

表2 国外老年友善医院评估现状

2.1.3 国外老年友善医院认证现状。国外老年友善医院的认证涉及范围广泛、标准具有针对性。英国和荷兰分别于2013年、2014年开展医院的友善性认证，认证分两批进行。荷兰制定了15项认证标准，但每一项根据门诊和病房具体而定，并将认证的结果作为医院质量改进的参考依据[13]。英国则是针对急性和社区的单个病房进行认证，将认证分成两个阶段，分别为评估当前照护质量以及对持续改进的质量进行评估[14-15]。

国外建立的诸多老年友善医院标准中，老年友善的“友善”主要体现在几个方面。（1）医院物理环境的细节设计，通过对医院等待区、卫生间等患者接触的物理环境的设计，使其能够保障患者安全、功能不受损害以及便利性。例如卫生间的坐便环境可以使关节炎患者不因蹲便而引起的关节受损，医院的指示牌可以使患者明晰门诊的方向，防滑的地板可以减少因摔倒造成的不良事件等。（2）医院的软性增值服务，包括一些老年人优先等流程再造，医院人员的沟通、关爱，志愿者引导，老年人处方解释和咨询服务、专业的老年照护的医务人员等，使老年人便利就医；使老年人感受到关爱，有利于疾病下的心理恢复促进疾病好转进程；解释等服务避免因患者认知能力而造成的用药偏差而影响健康问题；区分和照顾老年人的特殊需求。（3）风险和高危筛查和连续性服务，是对老年问题敏感性的做法，符合老年人疾病的复杂性，筛查有利于掌握老年人整体健康状况和风险因素，提供个性化治疗方案，对于病程较长患者的连续性服务可以跟踪其健康状况，及时调整治疗方案等。（4）对患者健康教育、指导，可以提高家庭护理能力，同时是尊重患者对疾病的决策和自我指导的权利，也体现以患者和家庭为中心。

国外老年友善医院除友善方面的程度和具体表现较为丰富、完善外，其友善标准建立的过程、方法和视角各有不同。有些国家是对老年人和医院管理者进行访谈或调查，以老年人的视角考察现有医院的形式、环境与服务是否是真正向老年人倾斜，同时又是符合医院发展的标准与方向。另外，各国医院的评估、认证与实施不乏有医师协会等相关团体的推动与支持；医院的认证范围广泛，其认证范围不局限于对整个医院以及公立医院的评估和认证，已扩展到私立医院、急性护理医院与社区单个病房中，使医疗卫生服务行业友善老年人的范围更加广泛。同时在认证后实施持续的质量评估与改进，以保证质量标准的有效实施、落地与持续发展。此研究视角、范围均值得我国老年友善医院推动与建设的实践和借鉴。

2.2 国内老年友善医院现状

我国老年友善医院的研究与实践起源于2008年世界卫生组织提出老年友善初级卫生保健工具包的原则和框架之后，起步较晚。其实践与发展也可分为3种形式：第一种老年友善医院的研究。2009年我国台湾学者Chiou等[2]在生命周期和人口视角下，以世界卫生组织提出的HPH模型和温哥华卫生局提出的“关爱老年人医院”倡议为基础，提出台湾老年友好医院模型，包括管理政策、沟通和服务、物理环境、护理过程4个层面，其友善性的体现和WHO的原则大致一致。第二种为对现有医院友善性进行评估：2013年我国香港学者Woo等[16]，以WHO提出的老年友善的3个原则、13个领域的工具包为依据，对香港中文大学附属医院的12名为老年人提供护理工作的工作人员和28名随机挑选的老年人进行访谈，结果显示13个领域的友善性都需要改进，并且需要在初级保健环境中更广泛地关注老年人的保健需求。第三种为对现有医院进行改造和认证，主要在经济发达地区进行。2015年上海[17]某三甲医院通过对老年人的调查、分析医院医疗服务现状、不足的基础之上对医院的部分服务及物理环境进行改造，主要是老年人的就诊绿色通道、分层管理以及标识等物理环境有利于老年人方便就诊。2015-2019年北京[18]地区以提出创建老年友善医院的概念、基本框架和建标准为起始，至2018年4月有20所医院被授予老年友善医院，建立老年绿色通道。

我国现有的对于老年友善医院的建设和评估中虽然以WHO的原则为基础，采用了不同的视角，但研究存在视角局限、方法单一的情况，发展主要集中对老年友善医院的认证与授予上，但其改造过程较重视物理环境的改造，忽略了医院的软环境与文化层面的建设，造成了“重硬件、轻软件”的形式，使友善性缺乏广度和深度，仍需进一步完善与推动。

3 我国老年友善医院发展策略建议

3.1 制定符合国家文化、区域发展的政策措施

3.1.1 国家层面，探索符合国家文化的长期制度设计和可操作化路径。2019年，我国相继出台了关于应对老年人健康问题的文件。在文件中提出建立老年友善社会和医疗卫生机构，将友善老年人的相关理念纳入了应对老龄化政策，但尚未形成系统、全面的推动老年友善医院建设的可操作化路径，仍需进一步探索。在实施友善老年人的发展规划中，首先明确全社会友善老年人的目标。从制度、社会环境等多方面推动友善老年人的理念在我国形成，逐渐形成全社会友善老年人的氛围，从而推动老年友善医院的建设。其次，对老年友善事业进行长期的制度设计，调动社会资源，满足老年人的特殊的卫生服务需求[19]。最后，激励区域和医院的长期和高效的执行力度，不打折扣地实施友善性建设与发展。友善老年人政策实施的好坏关键在于底层的执行力[20]，在于改善区域以及医院的实施程度。老年友善医院的建立最终是要落实到医院层面上，从根本上使医院接受友善老年人的理念，改善认知，使医院从根本上接受老年友善的理念，没有医院实质性的改变，就没有老年友善医院的落地。

3.1.2 区域层面，制定符合地区实情的政策措施。在制定地方性相关政策之前，首先应该对本辖区内的医院进行实地、充分地调查，对本地医院的友善性和友善性程度进行实地考察，同时了解现有医院对于老年人的做法[21]，以及当地老年人的卫生服务需求和现状。其中包括对于老年人看法的调查，包括对于老年人对现有医院的看法和期望等，真正了解老年人的看法和意愿。在充分掌握区域内医院的实际情况和老年人的观点、看法之后，制定符合医院实际、反映老年人需求的政策措施。

3.2 区域层面，制定对老年友善医院建设的投入措施

3.2.1 为老年友善医院的建立提供有力支持。在我国，推动老年友善氛围的过程中，除了制定相关规划外，还要对医院进行有力的支持和帮助。首先，对有意愿进行友善性改造的医疗机构实行专项资金补贴以及税收减免政策。其次，医疗保险报销范围的扩大。尤其是将基层基本医疗、临床预防服务、家庭病床、社区康复等，并逐步扩大基本医疗保险在老年人口中的覆盖面[19]。再次，建立老年友善服务的激励和绩效考核机制。设立老年友善的评价标准，将老年友善性服务纳入绩效考核体系中。绩效考核包含老年患者的态度，以绩效考核结果对医院进行奖罚活动，以激励医院和医务人员转变服务理念，真正实现老年友善。

3.2.2 联合区域内相关团体推动老年友善医院的建立。国外在老年友善医院的推动中，不乏借助其他相关团体的推动，如英国和荷兰的友善医院和友善病房有皇家医学协会牵头进行。在医院认证方面可以利用医师协会或者医院联盟的力量进行推动，可以针对老年友善开展系列会议和讲座，推动老年友善理念的渗透和建立。同时卫生行政部门可以为其赋予一定的权力，使协会或者联盟与卫生部门共同推动老年友善医院的建立和评估。

3.3 医疗机构从硬件设施到软服务的改造

从医院的长期发展来说，推动友善性建设，可以为医院树立良好声誉打下基础，有利于在公众中树立较好的口碑和声誉，促进医院的长期发展。老年友善医院的建设实际上是对医院一个“适老化”的改造。所谓适老化改造不单指的是在所谓的标准之上进行的机械化改造，要注重人文关怀，以人为本[1],将“老年友善”理念融入到医院管理的氛围中去，通过“自上而下”与“自下而上”的互动[19]，最终实现友善的彻底、持续性改进，促进我国友善性落实性、整体性发展。而我国医院友善性改造存在“重物理、轻服务”的情况，应实施服务与物理环境的齐头改造。实施使患者便利的院前沟通服务与流程再造相结合的服务形式，在此基础上开展疾病综合评估、延续性照护等延伸服务，并将其逐步融入医院的服务理念及措施中，最终实现便利式与符合老年人慢病趋势的医疗机构的建设与发展。

3.3.1 院前沟通服务。院前服务包括患者就诊前，医护人员对老年患者的院前沟通服务[22]。此项工作由门诊医生的助理医生完成，可以两种形式进行完成：第一种，助理医生在在患者就诊至少前一天对挂号该医生的所有老年患者完成对患者的沟通工作；第二种，对患者按照咨询的先后顺序在至少就诊前一天完成沟通。助理医生根据电脑系统记录的姓名，患者沟通内容主要包括：（1）了解患者情况，如用药情况、症状、现在所做的治疗等，将了解到的情况记录在电脑上，并在力所能及的范围内满足患者的合理需求。（2）根据自己的专业知识和既往检查，向患者或其家属交待医生要求完善的检查、以及需要带齐的资料，以防个别老年患者因忘记带资料等而二次往返医院。沟通后，负责沟通的助理医生将信息填写完整，并对特殊病人标注并交班叮嘱，确保患者安全。

3.3.2 院中流程再造服务。院中服务包括就诊过程中，医疗机构为老年人提供的友善性服务。根据就医流程为老年人设置友善性服务。首先，丰富挂号途径，为了满足不擅长使用自助手段的老年患者，开通电话预约及现场预约挂号途径，并逐步尝试为其单独预留部分号源（包括专家号源），并在挂号、交费、取药、检查检验等环节开设老年人专用窗口或实行老年人优先服务制度，减少老年患者的等待时间。其次，改善医务人员对老年患者的态度，根据患者就诊时的状况，给予问候、支持与护理，并以足够的耐心和礼貌面对患者，使其感受到温暖与关怀，有利于其康复。

3.3.3 延伸性服务。延伸性服务是在实施基本服务改造基础上，逐步实施的符合老年人慢病趋势的管理性服务，包括疾病综合评估和延续性服务等。（1）疾病评估服务。可选择培训专职老年患者照护等的老年专门科室，开展老年患者的疾病评估工作。首先，门诊医生对脆弱的老年患者实施综合性健康评估，包括当前疾病评估、高危险风险因素筛查、用药评估、心理等进行综合评估，并以此实施个性化、有针对性的医疗服务和照护，形成评估和干预措施等疾病档案记录，定期对高风险因素进行重新评估，并根据评估的变化调整护理和医疗计划；其次，建立病情或危险因素告知制度，鼓励患者和家属参与到照护的全过程，并向患者及家属提供就医指导和健康教育。（2）院后延续性服务。首先，跟踪随访工作，建立老年患者出院健康随访档案，利用微信平台或电话随访进行延伸。医院在患者出院之时建立患者随访档案，档案包括病人基本信息、出院诊断、病情变化和恢复情况等。由管床医生负责患者的随访工作，提醒患者回医院随访的时间，或定期通过电话或微信了解患者疾病变化情况，判断病情，并将随访档案纳入到健康档案中，可作为下次病情判断的参考等[23]。其次，医院与社区、疾控中心等联合开展健康教育讲座、讲堂，以多种形式送健康、送服务，为老年人普及科学的健康知识，促进其身心健康。最后，与社区联合开展延续性服务。可在医联体或医共体中实施延续性服务，其中基层医疗机构承担老年人的随访工作，在病人出院的当天，将患者的健康档案转接至基层，基层医疗机构定期对患者进行随访，并反馈于上层医疗机构，以供参考。同时，基层医疗机构可也通过帮预约挂号、诊断开药的方式对病情稳诊断明确的老年人提供便利服务等，让老年患者减少往返于医疗机构[24]。

总体来看，国内老年友善医院在研究上需要拓宽研究视角与方法，在实施上需要将友善性标准与措施本土化、操作层面落地化，实现从理念、硬件设施到服务的全方位的“适老化”改造，增强老年人群对健康城市的获得感。具体实施上需要通过政策层面制定友善老年人的长期发展规划推动和完善老年友善医院建设，同时转变社会文化，并建立符合地区实情的政策标准，区域层面以此为依据，联合非营利性、医师协会等相关团体，从资金、医保、税收以及绩效考核等多方面为医院改造性活动提供支持；医院实施基础性服务改造与逐渐扩展的慢病管理措施相结合、从硬件措施到软服务的整体性改造为联动机制，形成全方位、多层次的老年友善理念渗透、服务模式转变的友善性老年医院的建设与发展体系，使老年患者得到更大的关爱与尊重，最终真正实现“生物-心理-社会-环境”的老年医疗连续性服务模式，促进老年患者健康。