硬膜外镇痛对老年骨性关节炎患者膝关节置换术后疼痛的影响

周 超，王刊石，邹 军，司志平

（江南大学附属医院1.骨科；2.疼痛科，江苏 无锡 214122）

骨性关节炎是一种好发于膝关节处的慢性关节疾病，其多见于中老年人，且女性患者多于男性，主要表现为关节软骨进行性退变。临床常以膝关节置换术作为主要的治疗手段，但由于患者高龄、疾病本身及手术损伤等因素，患者术后常会有强烈痛感，故术后需采取有效的止痛模式[1]。既往临床术后常采取常规术后自控镇痛泵，虽在一定程度上可以减轻患者疼痛，但并发症较多，且术后患者在活动时痛感较重。硬膜外镇痛患者不良反应少，能够减少术后心血管和肺部并发症的发生，降低深静脉血栓形成的风险，有利于患者尽早进行康复锻炼[2-3]。本文旨在探讨硬膜外镇痛对膝关节置换术后骨性关节炎老年患者疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年4月江南大学附属医院收治的行膝关节置换术的骨性关节炎老年患者40例，采用随机数字表法分为对照组与研究组，各20例。对照组患者中男性5例，女性15例；年龄60～75岁，平均（63.91±3.57）岁；体质量指数（BMI）21～27 kg/m2，平均（24.21±2.75） kg/m2。研究组患者中男性6例，女性14例；年龄60～74岁，平均（63.85±3.51）岁；BMI 22～29 kg/m2，平均（25.27±2.36） kg/m2。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《骨关节炎诊断及治疗指南》[4]中的诊断标准者；术前无明显慢性疼痛病史者等。排除标准：急诊手术或存在严重心肺功能不全者；对镇痛药物过敏或存在长期药物滥用史者；合并全身感染或多发性骨折者等。本研究经江南大学附属医院医学伦理委员会批准，且患者或家属对本研究知情同意。

1.2 方法两组患者均采取腰硬联合麻醉，均行L2-3硬膜膜外穿刺，麻醉后取仰卧位，取膝关节前正中纵行切口，逐层剥离后切开关节囊，显露关节腔，作“去神经化”处理，然后清理膝关节，进行胫骨近端与股骨远端标准截骨，采用旋转平台型假体进行置换。对照组患者给予自控静脉镇痛。手术结束前30 min经静脉输液通道连接自控镇痛泵，泵入200 μg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格：5 mL∶250 μg）、8 mg盐酸昂丹司琼注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H10970064，规格：4 mL∶8 mg）、5 mg氟哌利多注射液（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020895，规格：2 mL∶5 mg）。镇痛泵参数：背景输注量为2 mL/h，自控剂量为0.5 mL/次，锁定时间15 min，48 h后拔除镇痛泵。研究组患者给予硬膜外镇痛。术前置入硬膜外导管，术后直接连接硬膜外镇痛泵，经硬膜外途径泵入400 mg盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，规格：10 mL∶75 mg）、50 μg枸橼酸舒芬太尼注射液、8 mg盐酸昂丹司琼注射液。镇痛泵参数同对照组。两组患者均术后随访8周。

1.3 观察指标①比较两组患者首次下床时间、住院时间及满意度。满意度采用院内自拟满意度问卷调查进行评价，问卷总分120分，分值越高表明患者满意度越高。②比较两组患者术后1、2 d疼痛程度。采用疼痛数字评分法（NRS）[5]进行评价，NRS满分10分，分值越高表明疼痛程度越重。③比较两组患者术后1、2 d疼痛对功能活动的影响。采用功能活动评分法（FAS）[6]进行评价，分为A、B、C 3个等级：A表示功能活动未因疼痛受限；B表示功能活动因疼痛受限，但能完成；C表示功能活动因疼痛而严重受限，不能完成。④比较两组患者术前与术后1 d疼痛因子水平。采集两组患者晨起空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速，离心10 min，取血清，采用荧光分光度法检测血清P物质（SP）、5-羟色胺（5-HT）水平。

2 结果

2.1 首次下床时间、住院时间及满意度研究组患者首次下床时间、住院时间均显著短于对照组，满意度分值显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者首次下床时间、住院时间及满意度比较

表1 两组患者首次下床时间、住院时间及满意度比较

组别 例数 首次下床时间(d) 住院时间(d) 满意度(分)对照组 20 3.46±0.91 17.68±0.94 76.82±15.66研究组 20 2.27±0.68 16.24±0.82 95.14±24.16 t值 4.685 5.163 2.846 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 疼痛程度与术后1 d比，术后2 d两组患者静息和对照组活动状态下NRS评分均显著降低，且研究组患者术后1、2 d静息和活动状态下NRS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛程度比较(,分)

表2 两组患者疼痛程度比较(,分)

注：与术后1 d比，*P＜0.05。

组别 例数 静息 活动术后1 d 术后2 d 术后1 d 术后2 d对照组 20 3.57±0.76 2.77±0.83*5.88±0.47 4.68±0.42*研究组 20 1.83±0.53 1.24±0.60*4.21±0.71 3.86±0.82 t值 8.398 6.681 8.771 3.980 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 功能活动术后1、2 d研究组A级、B级患者占比均高于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），而术后1、2 d研究组C级占比患者均显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者功能活动比较[例(%)]

2.4 疼痛因子与术前比，术后1 d两组患者血清SP、5-HT水平均显著上升，但研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者疼痛因子比较

表4 两组患者疼痛因子比较

注：与术前比，#P＜0.05。SP：P物质；5-HT：5-羟色胺。

组别 例数 SP(pg/mL) 5-HT(ng/mL)术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 20 56.82±21.87 70.64±6.51#281.08±33.61 326.14±25.25#研究组 20 56.88±21.28 65.87±7.82#282.14±33.80 301.64±29.81#t值 0.009 2.097 0.099 2.805 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

骨性关节炎主要表现为开始运动时关节疼痛明显，稍做运动后疼痛减轻，而当负重或关节活动过多时，疼痛加剧。膝关节骨性关节炎的治疗方案包括保守治疗、膝关节镜下清理术及膝关节置换术，但前两者仅能有效缓解早期膝关节炎的疼痛，延缓疾病的发展，对于晚期膝关节炎疾病的治疗，手术是主要治疗手段，但术后疼痛是限制患者术后早期功能锻炼与康复的重要因素[7]。常规镇痛难以控制活动性疼痛，患者常因疼痛拒绝早期功能锻炼，严重影响患者预后[8]。

通过硬膜外给药进行镇痛有利于下肢血管手术后移植组织的存活，从而加速关节术后恢复，缩短住院时间。此外，硬膜外镇痛可使药物更容易与脊髓和脑室中的阿片受体结合，并通过硬膜外间隙使药效发挥作用，促进内源性阿片肽释放，从而提高痛阈[9]。本研究结果显示，研究组患者首次下床时间、住院时间均显著短于对照组，且满意度分值显著高于对照组，而研究组患者术后1、2 d静息和活动状态下NRS评分均显著低于对照组，表明硬膜外镇痛能够缩短膝关节置换术后老年骨性关节炎患者首次下床时间和住院时间，减轻患者的术后疼痛程度，且满意度较高。活动性疼痛是指不动不痛，轻微活动便可引起的疼痛，术后72 h内活动性疼痛强度强于静息性疼痛，疼痛可降低患者治疗依从性，影响患者术后早期功能锻炼，从而影响患者康复。机体受损后可促进疼痛因子SP、5-HT生成，SP和5-HT能够将周围痛觉信号传入神经中枢，从而引发痛感；硬膜外镇痛通过给药对交感神经发挥抑制作用，同时调控情绪受体，产生镇静作用[10]。本研究结果显示，术后1 d研究组患者血清SP、5-HT水平显著低于对照组，表明相比于常规镇痛，硬膜外镇痛能有效减少患者体内疼痛因子水平，从而减少疼痛对功能活动的影响，有利于术后早期功能锻炼和康复。

综上，相比于常规镇痛方法，硬膜外镇痛能够有效减少膝关节置换术后老年骨性关节炎患者体内疼痛因子水平，减轻患者疼痛程度，从而促使患者早期康复，且患者满意度较高，值得临床进一步研究。