强化乳清蛋白对脑卒中鼻饲患者营养状况的改善效果分析

黄婷婷 ，王 玲 ，胡晓岚

[1.黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）a.临床营养科，b.基层卫生办公室 湖北 黄石 435000；2.武汉科技大学职业危害识别与控制湖北省重点实验室，湖北 武汉 430065]

脑卒中又称脑血管意外，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，一旦发病不仅危害患者身体健康，同时也给社会和家庭带来沉重负担[1]。脑卒中患者发病常伴吞咽功能障碍和意识障碍，加之处于急性应激状态下，分解代谢增强，此时极易发生营养不良，影响患者预后，因此在院期间合理充分的营养支持对于改善脑卒中患者生存和临床结局有着重要的意义[2-3]。在临床工作中，应用特殊医学用途配方食品（FSMP）是保障患者营养状况的重要手段之一，其是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，属于一种专门加工配制而成的配方食品[4]。目前临床上针对脑卒中鼻饲患者肠内营养支持多以整蛋白型FSMP或自制匀浆膳等来提供患者的营养需求，但自制匀浆膳在成分和营养上远不及FSMP，单一整蛋白型营养制剂能够提高营养密度、提供充足的能量，但是无法满足患者应激状态下对于蛋白质需求的增加，研究证实，乳清蛋白在慢性消耗性疾病营养支持方面有着独特的优势，能够改善慢性疾病患者的营养状态和机体抵抗力，从而减少患者的并发症，降低死亡率[5]。因此本研究探讨均衡型全营养素辅以乳清蛋白粉强化管饲喂养的营养配置方案在保障脑卒中患者营养状况及改善患者预后中的作用，为临床营养工作提供新的思路和方向，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年9月黄石市中心医院收治的150例脑卒中患者，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中的相关诊断标准相符者；发病2 h内入院就诊的脑卒中患者；年龄≥ 18岁；存在昏迷或者吞咽困难，预计5～7 d不能进食者；入院后血流动力学稳定、生命体征基本稳定者等。排除标准：完全性肠梗阻者；存在消化道活动性出血者；患有其他肝、肾、心肺严重衰竭者；肾小球肾炎、糖尿病肾病等慢性肾脏疾病及糖尿病者等。本研究经黄石市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法根据理论体质量（BW）计算每例患者每天所需的能量，其中理论体质量BW（kg）=身高（cm）-105。每天所需能量（kJ）=（83.68～125.52) kJ/kg × BW（kg）。3组患者鼻饲的流质按照低滴速（50 mL/h）、低容量（500 mL/d）开始，同时观察患者有无呕吐、反流、腹胀、腹泻等胃肠道不耐受情况，若患者无不适症状，在5 d内循序渐进逐渐增加至目标需要量。给予A组患者自制匀浆膳鼻饲喂养，大米50 g，鸡蛋50 g，鱼肉75 g/瘦肉50 g，绿叶菜200 g，胡萝卜100 g，牛奶250 mL，植物油10 g，食用盐3 g，将上述食材充分煮熟，加水至1 000 mL并用搅拌机/破壁机自备成食物匀浆，250～300 mL/次，4～6次/d。给予B组患者均衡型全营养素管饲喂养，每次取45 g衡型全营养素（南通励成生物工程有限公司，许可证编号SC20132067100019，规格：400 g/罐）配制成250～300 mL液体，4～6次/d；给予C组患者均衡型全营养素辅以乳清蛋白粉强化管饲喂养，将10 g乳清蛋白粉强化（南通励成生物工程有限公司，生产许可证编号SC20132067100019，规格：320 g/罐）与45 g衡型全营养素配制成250～300 mL液体，3次/d。3组患者均连续进行营养支持2周后评估临床各项指标。

1.3 观察指标①比较3组患者一般资料数据。②比较营养支持前和营养支持2周后临床生化指标，干预前后抽取患者空腹静脉血5 mL，抗凝处理后取血浆，采用全自动生化分析仪检测空腹血糖、总蛋白、白蛋白。③记录3组患者营养支持期间出现的胃肠道反应，包括腹胀、腹泻、胃潴留、便秘的次数。④预后评估：比较营养支持前和营养支持2周后神经功能和生活能力，同时统计患者住院时间。神经功能评价：采用美国国立研究院卒中量表（NIHSS）[7]评估，共11项，包括意识障碍（整体评估，问答，指令性动作），凝视（眼球运动），视野，面瘫（面部运动），上肢运动，下肢运动，共济失调（协调能力），感觉，语言，构音障碍（咽喉功能），忽视，总计42分，分数越高，患者神经损伤越严重。采用日常生活能力量表（ADL）[8]评价生活能力，总分100分，分数越高提示独立生活能力越好。

2 结果

2.1 一般资料根据营养方案的不同将患者分为3组，各50例。3组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 3组患者一般资料比较

续表1

2.2 营养状况指标3组患者入院后，出现了空腹应激血糖的升高，营养支持2周后B组、C组患者的空腹血糖低于营养支持前，A组患者白蛋白水平低于营养支持前，C组患者总蛋白、白蛋白水平高于营养支持前；营养支持2周后A组、B组和C组的空腹血糖呈现逐渐降低趋势，总蛋白、白蛋白呈现逐渐升高趋势，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 胃肠道不良反应B组、C组患者胃肠道不良反应总发生率均显著低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；B组和C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表2 3组患者营养状况指标比较

表2 3组患者营养状况指标比较

注：与营养支持前比，*P＜0.05；与A组比，#P＜0.05；与B组比，△P＜0.05。

组别 例数 空腹血糖(mmol/L) 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)营养支持前 营养支持2周后 营养支持前 营养支持2周后 营养支持前 营养支持2周后A 组 50 6.91±1.04 6.47±0.68* 58.44±5.68 56.21±6.32 39.66±5.14 33.24±4.83*B 组 50 7.04±0.95 5.89±0.53*# 56.89±6.10 58.92±5.74# 38.83±4.49 36.54±4.25*#C组 50 6.83±1.10 5.63±0.61*#△ 57.90±5.34 59.21±4.42# 39.42±5.53 40.24±4.95#△F值 0.528 24.870 0.948 4.444 0.355 27.916 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表3 3组患者胃肠道不良反应发生率比较[例(%)]

2.4 预后营养支持2周后3组患者NIHSS评分低于支持前，ADL评分高于支持前，其中B组、C组患者NIHSS评分均低于A组，ADL评分均高于A组，住院时间均短于A组，C组患者NIHSS评分均低于B组，ADL评分均高于B组，住院时间短于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 4。

表4 3组患者预后比较

3 讨论

根据系统性全国总体疾病负担研究显示，脑卒中已成为我国国民首位死亡原因，我国脑卒中死亡人数几乎占到全世界脑卒中死亡人数的1/3[9]。当脑卒中患者发生吞咽障碍等神经性功能障碍时，临床以肠内营养支持为主要营养支持途径，肠内营养支持能够更有效维持和改善患者肠黏膜屏障功能，抑制肠黏膜通透性和肠黏膜萎缩的发生，较肠外营养更能使患者获益。有研究提出早期营养支持可改善患者营养状况，有利于缩短患者的住院时间、减少并发症，在提高免疫力和改善预后等方面具有重要的意义[10]。本研究的营养方案为在疾病早期就给予患者低容量的营养喂养方案，符合“允许性低热量”的推荐要求，同时早期的干预更能改善患者营养状况和短期预后。在临床研究中发现，采用该营养方案不仅方便医护人员和营养师随时关注患者胃肠道耐受情况，更能及时调整营养方案。

但在营养产品使用上，目前国内仍以单一的整蛋白型全营养素为主，如肠内营养混悬液。本研究基于单一均衡型全营养素的营养喂养模式下，结合临床医疗和护理工作的实际情况，不断改进并优化多种肠内营养喂养配方最终选择了乳清蛋白强化鼻饲喂养方案，并验证该种联合营养喂养方案能让患者获益，能够进一步满足患者个性化的能量和蛋白质的营养需求。乳清蛋白作为疾病营养支持近年来逐渐得到应用，其具有的促进肌肉蛋白质合成、免疫调节、抗菌、抗病毒、抗氧化及抗肿瘤等作用都能够让脑卒中患者在病情恢复过程中获益。夏焱等[11]的研究证实，低能量高蛋白的肠内营养方案能够改善脑卒中鼻饲患者的营养状况，可见鼻饲喂养方案从均衡成分向高蛋白比例额调整是具有可行性的。本研究的强化乳清蛋白方案能够将氮热比维持在1 ∶ 110～1 ∶ 120之间，这与冯筱青[12]等的研究结果所建议的氮热比范围1 ∶ 100～1 ∶ 133一致，本研究结果也证实乳清蛋白强化喂养方案并不会增加患者脏器负担。

本研究结果显示，C组患者在基于均衡型全营养素联合乳清蛋白强化喂养的方案能够能更好地帮助患者稳定应激血糖，改善血清总蛋白、白蛋白等营养指标，这与于凤梅[13]等的研究结果一致。A组自制匀浆膳的方案含水量较高，能量和营养素密度达不到工业化肠内营养制剂的要求，同时C组也体现了工业化肠内营养制剂在进行单一营养素强化的灵活性。不管是单一均衡型全营养素喂养的B组，还是均衡型全营养素联合乳清蛋白强化喂养的C组，B组、C组患者胃肠道不良反应总发生率均显著低于A组，可缓解患者在肠内营养喂养过程中出现的胃肠道反应，这可能与自制匀浆膳存在易污染、成分不稳定等因素有关。这也提示，基于工业化的FMSP能够降低患者肠内营养喂养过程中的胃肠道反应风险，而且该产品在储存、使用上更为便捷安全，成分更为稳定，降低配置和喂养过程等操作中存在的污染风险。另外，营养支持2周后B组、C组患者NIHSS评分均低于A组，ADL评分均高于A组，住院时间均短于A组；C组患者NIHSS评分均低于B组，ADL评分均高于B组。提示乳清蛋白强化均衡全营养素喂养方案可改善患者神经功能，提升患者生活能力，缩短住院天数，改善患者预后。本研究仅对患者营养支持短期效果进行了分析，而患者长期随访效果也值得深入追踪探讨，包括长期卧床患者压疮、肌肉衰减等并发症的追踪等。目前国内对于肠内营养支持的营养方案尚未有统一的方案，也有学者提出不同的改良方式来降低患者的胃肠道反应，如益生菌联合使用[14]、免疫增强型营养制剂[15]等，值得后续营养治疗方案的借鉴和临床应用效果观察。通过科学的喂养方案、合理运用乳清蛋白能够很好地改善患者的营养状况，更好地促进脑卒中患者意识早期恢复，改善患者受损的神经功能，缩短住院天数。

综上，乳清蛋白强化均衡全营养素喂养方案具有改善脑卒中患者营养状况的作用，改善患者神经功能，提升患者生活能力，缩短住院时间，改善患者预后。未来将结合临床工作，不断丰富完善肠内营养方案，同时将深入追踪患者在优化营养支持后的长期健康效益和社会效益。