社区养老照顾服务供给主体作用分析——基于福利多元主义视角

姜 腊，李运华

（1.武汉大学 社会保障研究中心，武汉430072；2.武汉大学 政治与公共管理学院，武汉430072）

一、研究背景

我国于1999年已步入人口老龄化社会。［1］随着预期寿命的延长，65岁及以上老年人口数量和占比逐年增长，2019年65岁以上老年人口达到约1.76亿，占比高达12.6%，比2010年高出3.7个百分点。到21世纪中叶，80岁及以上高龄人口数量将达8000—9000万，在65岁以上老年人口中占比将达25%—30%［2］。由于受家庭规模小型化和老龄化等因素影响，“家庭照顾”功能不断弱化［3］，而社会机构存在数量有限、效率低下、非人性化、难以适应需求和资源浪费损耗［4］等问题，在此背景下，社区养老照顾受到广泛关注。社区养老照顾具有内容全面、主体多元、层次丰富、富有人情味等优势［5］，是目前一种理想养老选择。

利用福利多元主义理论对“美国自然退休社区”养老照顾服务、南京兆园社区“时间银行”互助养老和上海亲和源社区养老照顾模式供给主体作用进行分析，具有一定的理论和现实意义。理论意义在于：用福利多元主义理论分析社区养老照顾各方主体角色及责任，能为社区养老照顾提供重要理论依据。现实意义在于：第一，社区养老照顾是人口老龄化高速发展的必然要求。社区养老照顾不但能够提供基本生活照料、物质设施支持等，还能满足老年人精神和医疗护理方面需求；第二，是完善养老保障体系的积极探索。目前养老保障体系养老能力严重不足，无法满足老年人需求。与机构照顾相比，社区养老照顾价格低廉，便于推广，能有效缓解养老压力。2019年，国务院《政府工作报告》提出“要大力发展社区养老服务业，对在社区提供日间照料、康复护理、助餐助行等服务机构给予税费减免、资金支持、水电气热价格优惠等扶持，新建居住区应配套建设社区养老服务设施”。这为社区养老照顾发展提供了良好社会环境和政策支持。

二、文献回顾

1950年代以来，出于对“院舍照顾”养老方式的反思，在“反院舍化运动”推动下，社区照顾理念最早在英国出现。1973年我国香港地区将社区照顾运用于老人服务设计方面，获得显著效果。［6］1980年代社区照顾概念进入内地后，相关研究层出不穷。从社区照顾概念界定、服务内容、存在问题和发展途径等方面全面梳理相关文献，有助于了解其发展概况，分析成果和不足，从而提出针对性发展策略。

概念界定方面，因所依视角不同，学者们的理解各有差异。艾布拉姆斯（Philip Abrams，1977）认为社区照顾是由非专业人员在日常家庭环境或工作环境为他人提供帮助、支持和照顾［7］。被引用较多的是英国1989年所颁布《社区照顾白皮书》的定义，即“社区照顾是提供适当程度干预和支持，使老年人获得最大自主性，掌握自己生活，给家庭成员提供暂托、喘息照顾和日间照顾，通过团体之家和临时收容场所，增加照顾范围，直至提供居家护理照料”［8］。为老年人提供社区照顾服务，让他们尽可能在社区“类似家庭”环境下生活［9］。随着研究的深入，社区照顾概念得到扩展。英国学者艾伦·沃克（Alan Walker）在对社区照顾进行系统分层基础上，提出“在社区照顾”“由社区照顾”和“与社区一起照顾”相结合的观点。“在社区照顾”，即老年人在家中居住，就能享受到来自政府、社区、社会组织及亲戚、邻里等非正式支持网络的照顾服务（社区照顾的核心）；“由社区照顾”，即老年人所享受的服务来自于政府、社区、社会组织及自己的亲戚、朋友、邻里等非正式支持网络的大力支持（社区照顾主要供给主体）；“为社区照顾”，即服务人员必须获得医院、养老机构和其他专业护理人员支持，才能顺利完成照顾任务［10］。Sergi Jime’nez-Martı’n、Cristina Vilaplana Prieto（2012）将社区照顾分为正式社区照顾和非正式社区照顾两类，前者是由公共机构或非营利组织等提供正式照顾服务，后者是由家庭成员、朋友和邻居等提供非正式照顾服务［11］。我国学者运用社会工作理念与方法，对社区照顾做出界定。周沛（2002）认为，“社区照顾”是政府和非政府组织、专业服务人员、亲人邻里等非正式支持网络协调合作，充分调动社区各种资源，为老年人提供服务［12］。钱宁（2003）认为，“社区照顾是政府组织、养老院等正式机构和亲戚、邻里、志愿者等非正式支持网络通力合作，在社区内为老年人提供服务”［13］。上述概念具有共同理念，即老年人能在熟悉环境中接受服务，只是强调重点有所不同。

服务内容方面，因学者们研究侧重点不同，服务内容范围和种类也不尽相同。社区照顾服务内容呈现出多元化特点，老年人选择空间更大，如梅雷迪思（B Meredith，1993）认为社区照顾主要包括日常生活照料、医疗保健、情感心理慰藉和文体娱乐休闲等内容［14］。苏珊·特斯特（2002）认为社区照顾主要包括室内照顾、居住地照顾、福利机构照顾、家庭外医疗服务、日间托管服务和休闲、娱乐、教育设施等服务内容［15］。卫小将、何芸（2007）认为社区照顾服务内容主要有行动照顾、物质支援、心理支持和整体关怀等［16］。何雨、王振卯（2009）认为社区照顾服务主要集中于基本生活照料、物质设施支援、精神情感支持和基本医疗服务等四大领域［17］。社区照顾服务内容的探讨，已突破原有服务范围，主要集中于日常生活照料、物质设施支援、精神情感支持和医疗护理服务等领域，但对于如何满足老年人个性化需求还需继续探究。

尽管社区照顾具有功能全方位性、资源多元性、体系开放性和优势互补性等多种优势［18］，我国一开始就具有以家庭照顾为基础的社区照顾雏形［19］，但在发展过程中仍然暴露出多种问题。孙凌寒（2010）指出，社区照顾发展面临政府政策支持和财政支持缺失、专业机构缺乏、专业人员稀缺和组织协调困难等诸多问题［20］。张雪芳（2011）认为社区照顾发展中面临观念滞后、缺少制度保障和社会政策支持、供给严重落后于需求、专业化职业化人才稀缺等困难［21］。这些问题一定程度上制约了社区照顾发展，找到解决问题的有效途径必要且紧迫。

发展途径方面，雪莉（Sherry Anne Chapman，2003）认为要充分利用社区内外各种资源为老年人提供多元化照顾服务［22］。希勒尔（Hillel Schmid，2005）认为政府在调控照顾资源方面具有很大优势，应该为社区照顾发展提供更多支持［23］。我国学者结合国情提出发展社区照顾思路和途径。李宗华等（2009）从宏观角度分析认为应该从宣传倡导、政策制度支持和财政支持等方面强化政府主导作用；凸显社区主体角色，注重专业社区工作者培育和软件功能发挥［24］。陈成文、孙秀兰（2010）同样从宏观角度分析认为除要发挥政府主导作用之外，还要积极培育和发展非营利组织，政府要实现从直接供给者到监督者、规范者角色转变，通过购买服务方式提供多元化社区服务［25］。龚韩湘等（2017）认为要推广购买式社区照顾服务首先必须实现政府角色由直接供给者到政策制定者、监管者和最后防线保障者的重新定位，另外还需积极扶持民间组织发展［26］。刘岩、刘威（2006）则从中观层面分析认为社区照顾发展途径可以分为“专门机构模式”和“社区发展协会模式”两大类。前者是以专门照顾机构为中心推动社区照顾服务，后者则是利用家庭、社区精英，发动社区成员相互照顾［27］。在微观层面上，加大政府对社区服务设施支持力度、开展文体娱乐服务、以街道社区为依托管理使用资金，这些具体策略得到了大多数学者认同。学者们的研究重视政府、营利性组织、非营利组织等供给主体作用，但较少提及家庭这个供给主体，如何发挥家庭的作用，需进一步探究。

综上所述，学者们从不同视角开展了研究。通过梳理这些文献我们发现，研究虽然取得丰硕成果，但还存在诸多问题：首先，大多数研究缺乏理论依据和支撑，理论基础相对薄弱；其次，多数学者基于社会工作视角进行研究，把社区养老照顾视为社会工作一种工作模式，而很少基于福利视角，视角相对狭隘；最后，很多研究比较重视政府、营利性组织和非营利组织角色和作用，较少涉及家庭这一供给主体。因此，未来要以福利多元主义理论为指导，将福利哲学引入研究之中，积极构建政府、营利性组织、非营利组织和家庭等多元主体供给机制，充分发挥多元供给主体作用，使之具备坚实理论基础；要重视家庭作用，把老年人所在家庭看作一个整体，通过家庭政策支持为家庭提供全方位服务，提高家庭照顾能力。

三、社区养老照顾服务供给主体分析

（一）福利多元主义理论

1970年代石油危机导致西方发达国家经济陷入停滞状态，通货膨胀问题不断加剧，失业率不断攀升，再加上人口老龄化高龄化形势日益严峻和经济全球化进程不断加速，福利国家面临来自政治、经济、社会和文化等各方面压力和挑战，即“福利国家危机”［28］。福利多元主义理论就是在对“福利国家”不断批判、反思和探求新福利供给路径背景下产生的，并迅速成为社会政策研究的一种新理论范式。

福利多元主义（Welfare Pluralism）一词最早源于英国1978年发布的《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》，报告认为，福利供给是多元的，主张把志愿组织加入提供社会福利主体行列中［29］。从福利供给主体类型上看，福利多元主义理论经历了三分法、四分法和五分法等发展过程，福利多元主义理论内涵得到丰富和发展。福利多元主义理论三分法以Rose和Evers等知名学者为代表。Rose（1986，转引自彭华民，2006）首先对福利多元主义理论进行了清晰界定，提出福利多元组合理论［30］。他认为社会福利是由国家（state）、市场（market）和家庭（household）三方共同供给，这三方主体成为一个福利多元组合，国家、市场和家庭提供福利总和即是社会总福利。Rose（1986）福利多元组合理论，认为其他社会组织在提供福利方面发挥了重要作用，突破了由国家提供福利传统观念，为减轻福利国家负担指明了出路。不少学者利用Rose福利多元组合理论建立研究框架。德国政治学教授Evers借鉴了Rose福利多元组合理论，提出著名“福利三角”理论，他认为“福利三角”框架应该放置在政治、经济、社会和文化背景中分析，他把福利供给三方主体具体细化为组织、价值和社会成员关系［31］，见表1：

表1 Evers福利三角：组织、价值、社会成员关系

“福利三角”理论中，福利供给主体是多元的，它们相辅相成、相互作用。其中，国家通过正式福利制度安排，将社会资源再分配，分担社会成员社会风险；市场提供一般工作福利，满足日常需要；家庭提供非正式福利，满足交际需要。其相互关系见图1：

图1 福利三角范式

福利多元主义理论四分法则以Evers（修正的理论）、Johnson等学者为代表。Evers（1996）后来修正了“福利三角”理论，认为社会福利有四个来源：市场、国家、社区和民间社会。他特别强调民间社会在社会福利中的特殊作用。Evers详细解释了市场、国家、社区（包括家庭等）和民间社会（非营利部门等）的行动协调原则、福利接受者角色、交换中介、中心价值、有效标准和主要缺陷等特征［32］。Johnson（1987，转引自彭华民，黄叶青，2006）亦采用了四分法方式，在福利多元组合中加入了志愿部门，进一步丰富了福利多元组合理论。他将提供福利部门分为四个部门：1.国家部门：提供直接或者间接福利；2.商业部门：提供职工福利和营利性质福利；3.志愿部门：非营利组织、互助团体等提供福利；4.非正式部门：如家庭、亲戚、朋友、邻里提供福利［33］。他称之为混合福利经济（mixed economy of welfare），强调福利供给非垄断性，在人口老龄化高龄化形势日益严峻、家庭结构变迁背景下，发挥家庭等非正式组织福利供给作用是缓解“福利国家危机”有效路径选择。Johnson社会福利供给主体及其相互关系见图2：

图2 Johnson福利多元组合理论

福利多元主义理论五分法以Robert Pinker和克雷斯·德·纽伯格等知名学者为代表。Robert Pinker（1992）认为福利多元主义概念颇有争议，他将其看作是一种损害限制（damage control）框架，处于自由主义和社会主义意识形态中，将福利供给主体区分为公共部门、私人部门、志愿部门、互助部门和非正式部门五大部门。他认为应该鼓励法定部门、志愿部门、私营部门等部门之间加强合作，在正式社会服务和以家庭、社区为基础的非正式护理以及支助网络之间建立更密切的伙伴关系［34］。克雷斯·德·纽伯格（2003）提出福利五边形理论，他认为福利来源除政府、市场、家庭外，会员组织和社会网络也是重要来源［35］。

综上所述，无论是三分法、四分法还是五分法，这些观点具有一些共同特点，即超越了传统国家与市场二元思维，强调其他社会部门福利供给的重要作用［36］。福利多元主义理论具有显著反国家主义、反官僚主义和反专业化特征，分权（decentralization）和参与（participation）是实现社会福利多元化的途径，也是福利多元主义理论不变的主题［37］。分权是政府将权力从中央政府转移到地方政府，而且放权给市场和社会。参与实质是非政府组织、社会团体、志愿者等都可以参与到福利提供中来。福利多元主义理论不仅是指社会福利在横向上实现供给主体多元组合，而且在纵向规则决策、资金筹集、服务输送等供给程序上各供给主体具有合作方式的多元组合［38］。

（二）社区养老照顾

社区养老照顾是由政府扶持、市场化运作、亲戚邻里等非正式支持网络参与，以家庭照顾为核心，以社区为依托，以专业化服务为支持，向居家老年人提供基本生活照料、精神情感支持、娱乐健身设施及医疗护理等服务的一种现代化养老方式。广义社区照顾不仅仅是指老年人，还包括残疾人和精神病患者等群体；而狭义社区照顾专指对老人的照顾，这是社区照顾核心。

亲戚、邻里以及志愿者等非正式支持网络是提供社区养老照顾的重要主体。社区中非正式支持网络的照顾，是社区照顾的主要特色或者核心。社区照顾，不仅满足老年人基本生活需求，而且还提供精神情感支持和医疗护理服务，以满足多元化养老需求。社区照顾服务项目主要有基本生活照料、物质设施支援、精神情感支持与医疗护理服务等四大类。具体服务项目见表2：

表2 社区养老照顾四大类服务项目

（三）福利多元主义视角下社区养老照顾服务供给主体

1.政府对应国家部门。政府主要扮演资金供给者和监督者角色，作用如下：其一，制定相关法律法规和政策，提供制度保障；其二，通过财政支出、税收优惠等手段，提供资金支持；其三，对社区照顾实施情况进行监督和规范。

2.营利性组织对应商业部门。营利性组织是社区照顾的重要力量。譬如，企业参与照顾服务项目，能够提高效率，为老年人提供更加专业和个性化服务。

3.非营利组织对应志愿部门。志愿者团体、社区居民互助组织等，成为社区照顾的重要力量。志愿团体通过组织志愿者提供上门生活照顾和精神慰藉等服务，丰富了社区照顾内容；通过居民互助组织，老年人人际交往增多，通过互帮互助，增强了归属感和凝聚力。

4.非正式支持网络对应非正式部门。家庭、邻里、朋友等非正式支持网络是社区照顾重要力量。其提供的服务，不仅可以满足日常生活照料需求，而且可以满足社会交往和精神慰藉需求。

各主体相互对应关系见图3：

图3 福利多元主义理论下社区养老照顾各方主体相互关系

综上所述，政府、营利性组织、非营利性组织和非正式支持网络等服务供给主体，在社区养老照顾中扮演着不同角色，发挥着不可替代的作用，当然在提供社区养老照顾服务过程中，各方主体不可避免存在这样那样的问题，如何解决这些问题，满足老年人养老照顾需求，是需要积极探索和实践的课题。

四、供给主体作用之实践经验分析

（一）美国“自然退休社区”养老照顾服务

美国“自然退休社区”形成于1980年代中期，最早是由美国学者麦克·亨特（Michael Hunt）提出。它最初并非特意为老年人设立，也并非由养老机构建立，而是由于老年人聚集、逐步沉淀、自然发展而成的老年居民高占比社区，它是老年人聚集的社区，老年人退休后仍然在自己熟悉的社区生活。“自然退休社区”大多数位于城市，可以说它是一种城市现象；社区居民由老、中、青三代构成，多为中、低收入者，文化和语言呈现多元化特点；社区由社会服务机构牵头，大多数由政府机构提供资金支持，少数由慈善机构资助。“自然退休社区”具有以下特点：拥有个人社工服务、医疗健康服务、娱乐教育与社交服务及志愿服务机会等“一站式”综合性且裁剪化“养老服务项目”；主动预防、提倡独立与健康生活；老年人均在某种程度上参与社区服务及社区规划、管理；与专业医疗组织建立合作关系［39］。这种模式主要做法是：建立起老年人互相照料的“邻里结对”关系。这种关系类似于“时间储蓄”的互助形式［40］；吸纳老年人参与社区规划和管理；与专门医疗机构建立伙伴关系；利用现代信息技术，建立老年社区服务网站。

福利多元主义视角下各方服务供给主体作用见图4：

图4 福利多元主义理论下美国“自然退休社区”养老照顾服务供给主体

具体分析如下：

1.政府作用和责任缺失：政府对退休社区资助有限，一些主要依靠慈善机构捐赠的社区出现资金来源难以为继困境；另外，过度强调社区养老产业市场化运作、志愿团体等社会组织参与和非正式支持网络作用，忽视了政府政策、法律法规等支持，使市场化运营缺乏可靠制度作为保障。

2.营利性组织：通过与专门医疗机构建立伙伴关系，将社区医院等医疗机构引入社区照顾服务中。这种方式不仅可以让老年人以较低价格享受医疗服务，还可以由医院等医疗机构定期上门为老年人提供疾病咨询、体检、心理辅导和养生辅导等服务，从而有效提高老年人生活质量，满足老年人疾病护理需求。

3.非营利组织：利用现代信息技术，建立老年社区服务网站。现代社会是信息技术社会，这种方式能够让老年人紧跟时代潮流，不至于被社会淘汰，这其实也是老年人继续社会化的一种方式。由私人慈善机构对社区照顾资助，可以有效缓解政府财政支出负担。

4.非正式支持网络：一方面，建立相互照料的“邻里结对”关系。这种关系类似于“时间银行”互助养老形式。所谓“时间银行”互助养老，是用今天的服务来赚取时间币，等自己年老时以储存的时间币来获取服务，实质是低龄老人照顾高龄老人。这种形式既解决了自己将来养老问题，又使现在老人得到照顾且不失对原有环境的亲切感。另一方面，吸纳老年人参与社区规划和管理。让老年人参与社区规划，从而使他们能够利用自己经验和阅历为社区贡献“余热”，有利于社区建设，也有利于老年人摆脱孤独寂寞的无助感，使老年人由服务被动接受者转变为积极消费者。

（二）南京兆园社区“时间银行”互助养老

美国人埃德加·卡恩（Edgar S.Cahn）在1980年代提出了“时间银行”养老理念。所谓“时间银行”，是志愿者将提供服务时间数存进时间银行，当自己需要帮助时，再以储存的时间获得别人帮助。“时间银行”本质上是“劳务储蓄”，是老年人“自己服务自己”的新举措。1990年首家“时间银行”成立以来，截至目前，全世界已经有超过1000家“时间银行”。

我国很多地区都开展了“时间银行”模式探索，其中南京兆园社区“时间银行”模式颇受关注。2005年8月，王慧敏创建了南京兆园社区“时间银行”。南京兆园社区对服务时数长短划分了五个等级：一星级，累计200小时，给予200元物质奖励；二星级，累计500小时，给予400元物质奖励；三星级，累计1000小时，给予700元物质奖励；四星级，累计1500小时，给予1000元物质奖励；五星级，累计3000小时，给予1500元物质奖励，并颁发特别贡献奖。另外，南京兆园社区“时间银行”建立了仲裁、纠纷解决、外部协调、信用评估等时间货币制度。南京兆园社区“时间银行”具有以下特点：一是持续时间久。南京兆园社区“时间银行”于2005年8月份创立，与其他地方相比，持续时间更长，发展前景也更好；二是规模大。截至2012年8月，南京兆园社区“时间银行”注册会员达到1200多人，积累服务时数超过18000小时，会员多为退休老人和大学生志愿者，提供服务人数和积累服务时数都位居全国前列；三是成功经验。南京兆园社区“时间银行”自创立到现在，虽然也有过失败经历，但总体运作很成功，效果也比较好，更重要的一点是，给其他地方提供了许多值得借鉴经验和教训［41］。

福利多元主义视角下各方服务供给主体作用见图5：

图5 福利多元主义理论下南京兆园“时间银行”互助养老供给主体

具体分析如下：

1.政府作用缺失：政府目前采取观望态度，在政策上、立法上及财力上都没有给予太多支持。

2.营利性组织作用弱化：商业组织譬如专业医疗机构参与不足，不能提供专业服务。

3.非营利组织被忽视：非营利组织等参与不足，不能发挥弥补政府投入不足作用。

4.非正式支持网络：对服务时数长短划分了五个等级，通过将服务时数进行存储和记录，设立了时间货币制度，并建立了相关配套制度。这些措施的实行，使“时间银行”互助养老得以实现，邻里、亲朋好友和志愿者通过互助，彼此之间联系更加密切，社会关系得以改善。

（三）上海亲和源社区养老照顾模式

上海亲和源老年社区是由亲和源股份有限公司创办的中国首家老年会员制社区。亲和源老年社区根据现代社会生活方式，以“亲情、和谐”家文化为依托，旨在为老年人打造“健康、快乐、和谐”老年生活。其基本经营方式是，公司设立会员制度，入住社区会员需缴纳50万元会员费，经过身体检查和审核合格后与公司签订合同即可入住［42］。其主要做法：合理舒适养老社区建设：老年公寓非常舒适，譬如极具人性化公共活动空间，临近社区的城市绿化带、环境安逸等；解决老年人安全保障问题：无障碍设施和设计保障了老年人人身安全；红外线感应报警装置和紧急按钮系统设置，可保障老年人及时获得救助；管家的配备以及经验丰富医护人员为老人提供精心生活和医疗照顾；与专业机构建立长期合作关系：亲和源社区与曙光医院等专业性机构建立战略合作关系，通过提供专业化服务，提升老年人生活品质。

福利多元主义视角下各方服务供给主体作用见图6。

图6 福利多元主义理论下上海亲和源老年社区养老照顾模式供给主体

具体分析如下：

1.政府责任缺失：政府目前采取观望态度，在政策、法律法规及财力上都没有给予太多支持。

2.营利性组织作用显著：实行市场化运作和管理。一是拥有专业服务团队（“管家式”服务）：“生活管家”为老年人提供基本生活服务；“健康管家”为老年人提供健康保障；“快乐管家”为老年人举办各种文化娱乐活动；二是服务设施健全：社区内建有老年公寓、健康会所、智能一卡通系统、无线求助定位系统以及供老年人聊天、晒太阳阳光玻璃活动室等设施，能够满足老年人社会交往和互动养老需求；三是与曙光医院等专业机构建立战略合作关系，通过专业化服务提升老年人生活品质。

3.非营利组织被忽视：非营利组织等参与不足，没有充分利用整合社区资源，不能发挥弥补政府投入不足作用。

4.非正式支持网络作用弱化：虽然亲和源老年社区实行市场化运作，服务设施健全且服务质量也较高，但子女、亲戚、朋友等非正式社会支持网络作用并没有得到体现，老年人情感慰藉的需求（人际互助、参与社区规划等）并没有得到很好的满足。

五、优化路径与政策建议

（一）优化路径

基于福利多元主义视角对美国“自然退休社区”养老照顾服务、南京兆园社区“时间银行”互助养老和上海亲和源老年社区养老照顾模式进行分析，我们不难得出以下结论：

政府作为社区养老照顾服务重要供给主体之一，却没有提供政策支持、资金资助，没有履行好监督者职责，三种模式都存在政府作为不够、政府责任缺失的问题。因此，保证政府这一主体从政策、资金等方面提供坚实保障，需要认真思考和大胆探索。

美国“自然退休社区”养老照顾服务模式，除政府责任缺失外，营利性组织、非营利组织和非正式支持网络等三大主体在提供养老照顾服务中都发挥了重大作用；南京兆园社区“时间银行”互助养老模式，只有非正式支持网络这一主体发挥了重要作用，其他三大主体作用均不明显；上海亲和源社区养老照顾模式，只有营利性组织这一主体发挥作用，其他三大主体作用也均不明显。通过对比可以发现，国外社区养老照顾发展相对成熟且各方主体各司其职，分工明确，效果凸显，而国内要么只有非正式支持网络发挥作用，要么偏向市场化运作，存在明显偏科的尴尬。这说明我国社区养老照顾服务还不成熟和完善，存在诸多问题和不足。

针对问题和不足，拟提出以下优化方案，见图7：

图7 社区养老照顾各服务供给主体作用优化方案

优化方案具体如下：

1.解决政府责任缺失问题，要强化政府主导责任，政府要扮演好“制度规划者”“财政支持者”和“监管者”三种角色。首先，运用精细化政策工具，为社区养老照顾发展提供良好政策环境。2019年7月财政部等六部委发布《关于养老、托育、家政等社区家庭服务业税费优惠政策的公告》提出“提供社区养老服务取得的收入免征增值税，对承受或提供房产、土地用于社区养老服务的，免征房产税等6项收费”①。这次税费减免政策，大大减轻了相关单位税费负担，有利于吸引更多社会资本进入市场，为社区养老照顾发展注入了一针强心剂。其次，加大财政支持力度，对社会资本进行规范引导，鼓励社区自行筹集、个人缴纳和慈善捐助，加大社区适老化改造资金投入力度。最后，加强监督管理，建立行业监管体系，明确监管主体责任、监管标准和范围，规范服务主体行为，保证提供更丰富、更高质量服务。

2.解决营利性组织作用不明显问题，可以由社区与医院等专业医疗机构建立合作协议，将专业医疗资源引入社区，专业医护人员定期为老年人安排身体评估，由护士人员提供康复护理服务。医院开辟就医问诊绿色通道，方便老年人就诊。北京金泰颐寿轩敬老院与医院建立合作机制，成效比较显著。这种模式把养老和医疗相结合，充分利用有限医疗资源，提高老年人健康水平，值得借鉴。

3.解决非营利组织作用不明显问题，一方面，要吸引红十字会等慈善机构捐助，扩大资金来源，另一方面，开展健康大数据管理，充分运用“互联网+”技术，以社区为单位，采集老年人基本信息和健康医疗数据，建立电子健康档案，对老年人健康状况进行实时动态监测，为健康医疗和保健护理提供技术支撑，加快实现智慧养老。

4.解决非正式支持网络作用不明显问题，首先，构建面向家庭社会政策，通过实施家庭成员养老照顾津贴、税费减免、喘息服务、带薪护理假等政策，构建家庭照顾支持政策体系，强化家庭非正式照顾功能；其次，积极推广“时间银行”互助养老模式，加强信息交互平台建设，充分利用“互联网+”技术为服务时间“通存通兑”提供技术支持，促进“时间银行”的应用和推广，实现互助养老。最后，与高校等教育机构开展合作，由高校开设志愿者培训课程，提高志愿者队伍整体素质和照顾质量。

（二）政策建议

鉴于以上结论和优化方案，拟从福利多元主体角度，提出如下政策建议：

1.强化政府主导责任，做好顶层制度设计。首先，不同政策工具通过综合运用可以产生联合效果［43］。运用精细化政策工具组合，为社区养老照顾发展提供良好政策环境。其次，加大财政支持力度。对社会资本进行规范引导，鼓励社区自行筹集、个人缴纳和慈善捐助，加大社区适老化改造资金投入力度；再次，加强监督管理，建立行业监管体系，明确监管主体责任、监管标准和范围，规范服务主体行为，保证提供更丰富、更高质量服务。最后，改变过去不干预、不作为态度，主动干预和引导社区养老照顾发展，在担负好“制度规划者”“财政支持者”及“监管者”角色外，更要发挥好“安全网”作用，使之成为真正积极的福利主体。

2.鼓励营利性组织参与社区养老照顾服务项目。首先，建立健全政府购买服务机制，通过税收减免等政策，积极引导营利性组织参与服务，如与大型医院建立伙伴关系，将专业医疗资源引入社区，专业医护人员定期为老年人安排身体评估，护士人员提供康复护理服务，医院开辟就医问诊绿色通道，方便老年人就诊，积极探索“专家定期社区坐诊”制度并试点。另外，社区可以与企业开展合作，由企业投入资金进行适老化改造，为老年人提供多层次、个性化服务，同时社区能够对企业及产品进行宣传，最终实现双赢；其次，根据服务对象经济能力进行分类管理，提供不同档次服务项目，满足不同群体异质性需求；最后，把上海亲和源老年社区养老照顾模式经验进行试点并推广，针对经济条件好、收入较高群体提供高收费、高质量“管家式”服务。

3.扶持非营利组织发展。政府要给予非营利组织扶持和政策倾斜，鼓励红十字会等慈善机构捐助，扩大资金来源，为非营利组织参与提供完善制度环境；利用人工智能在生产和生活领域广泛渗透契机［44］，开展健康大数据管理，充分运用“互联网+”技术，以社区为单位，采集老年人基本信息和健康医疗数据，建立电子健康档案，对老年人健康状况进行实时动态监测，为健康医疗和保健护理提供技术支撑，加快实现智慧养老；非营利组织要制定相应计划来参与服务项目，提高自身管理水平和服务能力；非营利组织可以通过政府资助向经济收入较低老年人提供低收费、性价比高的服务。如积极推广“家庭医生”签约制度和分级诊疗，满足老年人保健康复需求。

4.充分发挥非正式支持网络作用。首先，构建面向家庭社会政策，通过实施家庭成员养老照顾津贴、税费减免、喘息服务、带薪护理假等政策，构建家庭照顾支持政策体系，强化家庭非正式照顾功能；其次，依托社区建立“邻里结对”关系，让老年人互帮互助，鼓励老年人积极参与社区规划和管理，提升老年人心理满足感，积极推广“时间银行”互助养老模式，加强信息交互平台的建设，充分利用“互联网+”技术为服务时间“通存通兑”提供技术支持，促进“时间银行”应用和推广，实现互助养老；再次，与高校等机构合作，创办社区养老照顾服务相关专业，培养专业人才，提高养老照顾专业度。加强志愿者队伍建设，吸纳大学生、年轻且身体健康老年人充当志愿者，为年长且身体健康状况不好老年人提供照顾，由高校开设志愿者培训课程，提高志愿者队伍的整体素质和照顾质量；最后，积极探索“同居式养老”新方式，比如武汉市江汉区推出的“爱心房客”项目就是一种解决独居老人陪护问题的新探索，值得探索推广。

在社区养老照顾研究基础上，有学者探讨了长期照护保险制度，而英国长期照护制度为中国社区养老照顾打开了全新的视野［45］。2019年国务院《政府工作报告》提出“要大力发展社区养老服务业，扩大长期护理保险制度试点”。在此背景下，长期护理保险制度不失为社区养老照顾研究的一个方向，未来需明确服务对象、资金来源等多方面问题。未来各方主体都将扮演非常重要的角色，加强各方主体对话与合作，形成联动态势，实现优势互补，从而确保社区养老照顾健康发展。

注释：

① 数据来源于中华人民共和国财政部：《关于养老、托育、家政等社区家庭服务业税费优惠政策的公告》，具体可见：http：//szs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/201907/t20190704_3291180.html.