CT血管成像对血液透析患者上肢动静脉内瘘功能不全的评估

王 艳，赵殿辉，陈中博，陆青云（通讯作者）

（上海市静安区闸北中心医院放射科 上海 200070）

在终末期肾脏疾病中，通常把透析通路称为“患者的生命线”，其中自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula, AVF）是最理想的透析通路[1,2]，因反复的穿刺和局部损伤等，AVF血管常导致各种并发症，使其功能不全，尤其是流出静脉，如狭窄、血栓、血管瘤样扩张及感染等[1,3]。早期诊断可以转化为早期干预、延长通路时间，并防止灾难性并发症的发生[4]。影像学是评估的重要手段，CT血管成像（CT angiography, CTA）是无创性检查技术、可快速详细的血管成像及重建。本研究运用CTA技术，对维持性血液透析、并上肢内瘘功能不全患者的内瘘血管进行评估。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取我院2019年11月—2020年12月期间，因慢性肾功能衰竭接受维持性血液透析、并出现上肢AVF功能不全症状的患者16例，其中男性11例，女性5例，年龄49～78岁，平均（63.5±7.8）岁。AVF均为头静脉与桡动脉吻合，内瘘成熟，进行规律透析2～3次/周，内瘘使用1～6年。其中原发病，包括慢性肾炎4例，糖尿病肾病5例，高血压肾病5例，多囊肾1例，银屑病肾病1例。症状表现为血透量减低，小于180 mL/min，触诊上肢内瘘处出现不同程度血流震颤，肿胀手。

1.2 检查方法及注意事项

受检者CTA扫描前，需了解电离辐射与造影剂使用可能存在的不良后果，并签字同意。在检查完成后，尽快进行血液透析。

采用Philips Ingenuity 64排CT进行上肢血管扫描，受检者取仰卧位，患肢屈曲平放、置于胸前，从非患肢前臂进针、肢体举过头顶。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚5 mm、1 mm。扫描范围包括整个患肢。通过高压注射器装置注入非离子型碘对比剂，剂量80～100 mL，流速约3～4.5 mL/s，使用智能追踪法，选择主动脉弓水平层面作为检测层，把感兴趣区放在降主动脉上，阈值为100 HU，达到阈值以后触发扫描。

1.3 图像后处理及分析

将扫描图像传入philips后处理工作站，采用容积再现（volume rendering, VR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、多平面重建（multiple planar reconstruction, MPR）及曲面重组（curved planar reformation, CPR）等技术，查看AVF的流入动脉、吻合口及流出静脉，分析判断是否存在异常，描述异常具体位置，血管有没有狭窄，内有无血栓或斑块，狭窄的范围与程度，侧支循环建立以及周围软组织的表现。

狭窄程度，轻度为50%以内，中度为50%至70%，重度为75%以上（参照狭窄血管的内径与相邻正常血管内径的比值）；因静脉变异较大，只定义狭窄，不做程度分级（参照静脉可疑病变区与其近端或远端血管横截面对照），差别超过一半定义为狭窄。

2 结果

16例患者图像均能清晰显示AVF病变部位、狭窄程度、侧支循环及周围软组织情况，且无造影剂过敏不良事件发生，图像可满足临床诊断需求。

16例患者中，单纯流出性静脉狭窄5例，包含多发性狭窄2例，锁骨下静脉与上腔静脉血栓形成1例；单纯流入性动脉狭窄2例，为轻度狭窄；单纯吻合口狭窄4例，包含轻度1例，中度2例，重度1例；流入性动脉＋吻合口+流出静脉性狭窄2例；吻合口＋流出性静脉狭窄3例；引流性静脉节段性扩长或瘤样变2例；狭窄远端或周边侧支血管形成2例。部分患者图像见图1a～1d，2a～2c。

图1 CTA影像示例

3 讨论

健康且通畅的AVF，对于血液透析病人而言，是其长久存活、保证基本生活质量的前提。多种影像检查可诊断AVF功能不全。数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）被称为血管性病变诊断金标准，同样在诊断AVF功能不良中，亦有重要价值[5,6]，并可以在诊断的同时进行介入治疗，但其无法明确空间解剖关系及周围组织结构，其有创性、存在电离辐射、价格高等原因也使其使用受到限制。彩色多普勒超声仪是非侵入性的，没有电离辐射，价格便宜，并可提供AVF动态信息，但该检查与操作者的经验关系密切，对细小血管显示不够清晰，存在检测盲区，无法显示内瘘血管的三维结构[7]。MRI是一种无创替代方法，无电离辐射，不需造影剂，但检查时间长、易受到限制，且分辨率欠佳。CTA，具备便捷无创的特点，可智能化扫描及重建，不仅使血管全貌清晰呈现，而且细小组织结构也能充分显示，可显示出毫米级的血管狭窄及微小侧支循环，诊断全面，准确性高，可与DSA媲美[8]，同时有研究表明，在对AVF血管的分析时，尤其是偏心性血管狭窄，CTA比二维DSA效果更好[9]。

本研究16例患者全部顺利完成CTA扫描，没有发生造影剂不良反应，获得满意图像，同时为了保证造影剂排出，减少对肾功能的损伤，扫描完成后尽快安排血液透析，均未出现肾功能恶化的情况。经影像学评估后，显示16例患者均在内瘘血管中存在单个或多个狭窄伴血栓形成，再次说明狭窄、血栓是AVF发生功能不全的重要因素[10]。既往文献报道，内瘘血管的并发症常出现在吻合口周围的血管[3]，但对于原发病为糖尿病或高血压的患者，在发生终末期肾病时，动脉粥样斑块已非常多见，AVF的建立使动脉血流加速，血管损伤被加重，使远离瘘口部位的流入性动脉病变不容忽视，本研究也得到与此相一致的结果。

综上所述，本研究运用CTA检查，并通过VR、MIP、MPR及CPR等重建技术，能立体、清晰呈现AVF血管，对于表浅、细小的血管也可通过阈值调节来显示，且可多角度旋转，准确呈现AVF责任病变的空间位置、管腔的内外情况，实现狭窄程度的量化分析，明确透析通路因狭窄、血栓等引起的内瘘功能不全，可对AVF功能不全进行准确、详实的诊断和术前评估，对临床早期发现病变、指导精准治疗有重要意义。