以眼眶蜂窝织炎首诊的过敏性紫癜1例

聂露娟 陈放 王健

患儿女性，8岁。因“左眼红肿、疼痛1 d”于2018年9月11日21:39急诊入我院。患儿2天前出现腹部疼痛，于当地医院对症治疗后好转。入院当天上午患儿出现左眼红肿、疼痛，当地医院治疗无好转，转我院，急诊予“左眼眶蜂窝织炎”收住院。患儿足月顺产，父母非近亲结婚，均体健，否认家族史。入院后专科检查：视力：右眼1.0，左眼1.0；左眼睑及眶周软组织肿胀、压痛(+)；前额及颞侧皮肤肿胀明显伴压痛，左眼结膜轻度充血水肿，双眼角膜清，瞳孔圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体清，视盘境界清，色红，视网膜未见明显异常。辅助检查：白细胞：22.18×109/l,中性粒细胞：20.13×109/l；血小板：486×109/l;C反应蛋白：60.68 mg/l(外院)。考虑左眼眶蜂窝织炎？急诊收入院。入院后检查眼眶及头颅CT(图1，2)显示两侧额颞部软组织肿胀，颅内未见明显异常密度影。全腹部CT显示盆腔少量积液；血葡萄糖7.36 mmol/l，血培养无细菌生长；活化部分凝血酶时间46.30 s(28～44 s)，纤维蛋白原浓度4.83 g/L(2～4 g/l)；感染性标记物、肝、肾功能及尿常规未见异常。

图1 眼眶CT示额部、左眶周软组织肿胀 图2 头颅CT示双侧额颞部软组织肿胀

入院后予以抗生素及激素对症治疗。但当天夜间患儿再次出现腹部疼痛，查体：脐下方按压痛，余方位无压痛，无其他腹部阳性体征；予解痉治疗后无好转。次日早晨患儿突然出现腹痛明显，解出大量大便伴血便并出现短暂晕厥。请儿科、普外科多科会诊，再次体格检查发现双下肢可见局部皮下小点片状紫癜。复查血常规：血小板533×109(125×109/l～350×109/l)，血小板压积0.570%(0.158%～0.425%)。结合患者病史及辅助检查，不排除过敏性紫癜及体内感染可能。患儿转上一级医院就诊。于南京市儿童医院完善胃肠道B超：肠系膜淋巴结回声，最大11 mm×4 mm;C反应蛋白：43 mg/l;白细胞计数：21.10×109/l；血小板：538×109/l；粪便隐血实验：阳性；凝血功能、体液免疫、肝功能未见异常。结合患儿病史及辅助检查，排除其他疾病，最终诊断：过敏性紫癜，消化道出血。予以激素抗炎、抗生素抗感染及抗过敏治疗后，患儿病情明显好转，予以出院。目前仍在随访中。

讨论：过敏性紫癜又称Schönlein-Henoch综合征(schönlein-henoch syndro-me,HSP)，为一种常见的血管变态反应性疾病，致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可伴发血管神经性水肿等其他过敏现象。可分为单纯型过敏性紫癜、腹型过敏性紫癜、关节型过敏性紫癜、肾型过敏性紫癜、混合型过敏性紫癜及其他六类。常表现为皮肤紫癜、胃肠道症状如腹痛、血便、呕血，大关节出现反复发作的肿胀、疼痛等，严重者可出现血尿、蛋白尿、肾衰竭等肾损害的表现[1]。HSP是自限性疾病，病程一般2周左右，其治疗包括消除病因、激素、对症治疗，大部分预后较好，少数肾型患者预后较差。早期诊断及治疗的目的是防止出现如肾衰竭等严重的并发症。少数HSP患者可因病变累及眼部、脑、脑膜血管而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿。以往报道的HSP累及眼部的表现，包括角膜炎、巩膜炎、前葡萄膜炎、视网膜中央静脉阻塞[2，3]，前部缺血性视神经病变[4]以及骨膜下眼眶血肿[5]及双侧黄斑囊样水肿和棉絮斑[6]，视网膜中央动脉阻塞，被认为与HSP的血管炎相关[7]。关于HSP累及眼部的表现可能与HSP免疫系统的异常或HSP所致的血管炎相关，目前尚无明确的研究结果。

HSP累及眼睑的病例报道较少。HSP患者的循环免疫复合物受重力的影响常沉积于双下肢，表现为双下肢紫癜，而在剧烈咳嗽，哭闹，呕吐等用力后，血管内压力升高，局部毛细血管破裂，可在眼睑及颈部等疏松部位出现紫癜。宗睿[8]及兰婷[9]各报道过一例HSP累及眼睑的病例，除HSP的全身表现外，该2例患者均有双侧眼睑肿胀瘀斑，因此认为此2例患者即为此类压力性紫癜。然而本例患儿的眼部表现为仅为眼部肿胀而无瘀斑，与压力性紫癜不符。蛋白丢失性肠病(protein-losing enteropathy ,PLE)是指在没有蛋白尿或蛋白质合成缺陷的情况下，由于血浆蛋白过多丢失至肠道所致低蛋白血症和水肿，除眼部肿胀外，也可出现其他部位的水肿。本例患者腹痛及腹部B超肠系膜淋巴结增大，考虑肠道可能有炎症反应，且大量血便，丢失大量血浆蛋白，因而出现了眼睑肿胀，盆腔积液等表现。我们考虑可能与HSP所致的PLE相关。Mafi等[11]报道过一例由于PLE所致的双眼浆液性视网膜脱离。

本例患儿有腹型及单纯型HSP的表现，为混合型过敏性紫癜，但因患儿腹痛及紫癜未被及时发现，而以眼睑肿胀首诊于我科，易被首诊为眼眶蜂窝织炎。但患儿反复出现的腹痛症状，提示患儿可能不仅仅是眼科疾患，同时在入院体检时眼科医生更认真仔细一些，及时发现患儿的双下肢紫癜，会有助于早期明确诊断。对于眼科医生，在考虑眼科疾病的同时，我们需要详细追问病史，并进行仔细的全身体格检查，避免对全身疾患的误诊漏诊。