联合手术治疗高龄闭角型青光眼合并白内障疗效观察

赵永 黄超

青光眼与白内障是全球发生率最高的两种致盲性眼科疾病，二者常同时发生[1，2]。随着社会老龄化程度日益增加，青光眼合并白内障的高龄患者数量呈上升趋势，其中闭角型青光眼更为多见，手术是治疗的首选方式[3]。目前的治疗方案主要包括小梁切除术、白内障超声乳化摘除术以及二者联合人工晶状体植入术的综合手术方案[4]。但是由于此类患者病情十分复杂，对于术式的选择仍然存在争议[5]。传统的单种术式或分期手术效果不甚理想，而且后者可能增加患者经济和精神负担。故本研究回顾性分析了安徽医科大学附属宿州医院眼科收治的 57 例高龄患者的临床资料，旨在通过观察单纯小梁切除和联合手术方式术后视力、眼压、前房深度及并发症等情况的对比，探讨联合手术治疗高龄闭角型青光眼合并白内障的临床综合效果。

资料与方法

一、一般资料

选取自2017年6月至2019年6月我院收治的57例(57只眼)闭角型青光眼合并白内障的高龄患者为研究对象。纳入标准:(1)符合世界卫生组织闭角型青光眼及白内障的诊断标准[2]；(2) 年龄≥60岁并可耐受手术治疗；(3)房角粘连>180°；(4)视力<0.3；(5)眼压上升≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(5)接受手术前90 d未接受其他眼内手术或激光治疗。排除标准:(1)术前两周任何一眼感染;(2)合并严重的心、肺、肾、肝等器官功能障碍;(3)患全身性疾病;(4)局部激素使用史;(5)任何影响手术效果评价的眼科其他疾病。根据手术治疗方案分为 对照组(n=26)与观察组(n=31)。对照组年龄62～78岁，平均年龄(69.21±6.41)岁，其中男性15例，女性11例；观察组年龄63～79岁，平均年龄(69.78±6.25)岁，其中男性17例，女性14例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、手术方法

术前进行常规眼部检查，包括裂隙灯显微镜、眼压、眼底、角膜内皮细胞、眼部A型超声检查。术前3 d给予术眼抗生素滴眼液。麻醉和手术均由同一位技术成熟的眼科医生操作，麻醉方式均采用球周麻醉, 术后使用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，每过1周减少1次，连续2周。

对照组接受单纯小梁切除术，使用布比卡因注射液联合利多卡因注射液麻醉后。沿角膜缘上方切开结膜，以角膜缘为基底制作结膜瓣，随后在11:00～1:00方位进行巩膜板层分离，制作5 mm×5 mm大小的方形巩膜瓣。切除虹膜和小梁，将巩膜瓣与结膜缝合，最后用纱布包扎患眼。观察组采用超声乳化白内障吸除+人工晶状体植入联合小梁切除术的综合手术治疗。术前0.5 h采用复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳，结膜瓣与巩膜瓣制作等方法同对照组。于患眼11:00点位作透明角膜切口，2:00点位做辅助切口，注入黏弹剂，使用撕囊镊环形撕囊，进行水分离处理后将超声探头从切口处插入并抽吸，混浊的晶状体粉碎乳化。再次注入黏弹剂后植入人工晶状体，清除黏弹剂后将主切口缝合，切除小梁和虹膜及巩膜瓣、结膜缝合同对照组，形成前房，包扎患眼。

三、观察指标

比较两组患者手术前、术后4周的眼压、视力与前房深度。采用Goldmann眼压计测定眼压，采用国际标准视力表测定视力，采用眼部A型超声测定前房深度。记录两组患者并发症情况。

四、统计学分析方法

结 果

一、两组患者手术前后视力、眼压与前房深度比较与术前比较

两组患者术后的视力、眼压与前房深度均有改善，但观察组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后视力、眼压与前房深度比较

二、两组患者并发症发生情况比较

两组患者均有并发症出现，其中角膜水肿，前房渗出、出血和浅前房发生例数相同，手术其他并发症情况见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较

讨 论

闭角型青光眼在我国中老年人群中发病率较高，常常由于眼内压急剧上升出现视力快速下降、眼痛剧烈，甚者头晕呕吐等症状，如不及时治疗，最终可导致失明[5]。高龄患者由于身体素质相对较差，一旦发生闭角型青光眼常伴发各种并发症，白内障是其中之一。

目前，闭角型青光眼合并白内障的治疗方法主要有单纯小梁切除术与超声乳化白内障吸除术+人工晶状体植入术联合小梁切除术[6，7]。其中小梁切除术可以有效解除虹膜阻滞、快速降低眼压，且具有较高的可重复性，但仍然存在手术切口较大，术后易发生虹膜炎症反应、前房出血、前房形成延缓、浅前房、晶状体混浊加重等并发症[8，9]。超声乳化白内障吸除术+人工晶状体植入术联合小梁切除术是一种综合手术，既能够达到单纯小梁切除术的治疗效果，同时减轻了患者负担和压力，尤其针对高龄人群，可以切实提高其生活质量[8]。也有研究报道独采用超声乳化白内障吸除术可以缓解瞳孔阻滞，且术后视力恢复较好，但是实际疗效仍与小梁切除术存在差距[9]。本研究旨在通过分析视力、眼压和前房深度的改善情况以及并发症发生率比较单纯小梁切除术和联合手术对高龄患者的整体临床疗效。

研究发现两组高龄患者术后均可以提高视力、降低眼压、增加前房深度，并且没有出现视力下降或失明、眼压持续升高等严重不良现象，表明两种手术对闭角型青光眼合并白内障都可获得一定的治疗效果。但是，与对照组比较，采用联合手术方案的观察组疗效更佳，各项观察指标的术后改善程度更大，差距具有统计学意义(P<0.05)。这可能是由于联合手术能够在引流房水通道的基础上治疗白内障，不仅能够有效提高视力水平，同时对虹膜阻滞起到双重缓解作用，达到更好的降眼压效果[10]。超声乳化白内障吸除术是近十年来眼科发展最快的一项技术，正在由动力型超声乳化向抽吸型超声乳化过渡，力求减少超声乳化时间和能量，避免各种并发症，此项技术目前已被临床广泛采用[11，12]。同时，联合手术的并发症发生率相对较低，没有患者出现眼压一过性升高、脉络膜脱落和恶性青光眼，降低了手术风险，减轻了患者的心理和经济压力[13，14]。但是也有个别患者出现角膜水肿、前房出血或浅前房的症状，主要是由于手术切口或房水引流过多等原因，所有并发症均在4周内消失。

在临床上有时会遇到眼压反复升高伴前房炎症的急性闭角型青光眼高龄患者，此时无法行青光眼白内障联合手术以避免造成更加严重的后果，可以先采用单纯青光眼小梁切除术控制病情、稳定眼压，再择期行进一步治疗。不过此类情况较为少见，多数高龄患者具备行青光眼白内障联合手术的条件，手术效果也十分理想[15]。

综上所述，联合手术治疗高龄闭角型青光眼合并白内障患者可以获得良好的临床效果和较高的治疗满意度，且并发症少，更加适合高龄人群，值得在临床广泛推广。