OCTA定量分析视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿黄斑区微血管及视力相关性

范玲玲 刘伦 陈瑶 廖荣丰

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大视网膜血管疾病，可致盲[1]。RVO继发的黄斑水肿、缺血等病理改变造成黄斑区结构及功能损伤，成为视力下降的重要原因。相干光层析血管成像术(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一种新型眼底检查技术，可通过血流成像观察视网膜各层血管及毛细血管，具有无创、快速及高分辨率等优点，在临床上已逐步应用于糖尿病视网膜病变[2]、老年性黄斑变性[3]等各种眼底病的诊疗中。本研究对一组单眼RVO继发黄斑水肿的患者进行了OCTA检查，观察并分析其与正常对照组黄斑区成像的差异。

资料与方法

一、对象

回顾性病例对照研究。本研究已通过医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意并签订知情同意书。选取2020年1～7月于安徽医科大学第一附属医院眼科就诊并确诊为单眼RVO继发黄斑水肿的患者26例(26只眼)纳入研究。其中，男性13例(13只眼)，女性13例(13只眼)；年龄41～70岁，平均年龄(55.65±8.27)岁。所有患者均符合RVO诊断标准，其中视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)9例(9只眼)、视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)17例(17只眼)。同时选取2020年6月因孔源性视网膜脱离、泪囊炎、硅油眼等于安徽医科大学第一附属医院眼科住院的患者，将其对侧眼进行一系列眼部检查，包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压。最终选择16例(16只)健康对侧眼纳入正常对照组，其中男性10例(10只眼)，女性6例(6只眼)；年龄39～57岁，平均年龄(51.31±5.3)岁。两组患者的性别及年龄无显著差异(均P>0.05)。排除标准：(1)屈光间质混浊影响眼底成像者；(2)合并糖尿病视网膜病变、黄斑变性、葡萄膜炎、病理性近视、青光眼等病变，(3)既往接受眼内注药或眼部手术者；(4)OCTA图像不清晰，信号强度指数≤4。

二、方法

所有患者均行BCVA、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压及OCTA检查，由同一位有经验的检查者完成。视力检查采用国际标准对数视力表，并根据公式logMAR=l g(1/小数视力)将BCVA转换为最小分辨角对数视力进行统计学分析。OCTA检查(美国Optovue公司，RTVue-XR Avanti)采用系统中的Angio Retina模式扫描完成，扫描区域为黄斑区3 mm×3 mm范围。所有患者均扫描3次，留存成像质量最高的图像。所采集数据采用系统自带软件分析计算，对于视网膜断层或中心凹无血管区(foveal avascular zone,FAZ)自动识别区域发生错误者，予以手动调整并记录调整后数据。观察指标包括黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，浅层毛细血管丛(superficial capillary plexus，SCP)、深层毛细血管丛(deep capillary plexus，DCP)的血流密度、FAZ的面积、周长及非圆度指数(non-roundness index,AI)。

三、统计学分析方法

结 果

一、两组患者CMT比较

RVO组与正常对照组的CMT分别为(449.42±192.51)μm、(252.25±15.55)μm，RVO组大于正常对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

二、两组患者SCP与DCP的血流密度比较

两组患者SCP与DCP的中心凹血流密度相比，无统计学差异(P均>0.05)。RVO组SCP与DCP的旁中心凹血流密度均显著低于正常对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组患者SCP与DCP的血流密度比较

表2 两组患者FAZ相关参数比较

三、两组患者FAZ相关参数比较

RVO组与正常对照组相比，FAZ面积、周长及AI均显著增大，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；FD300减少，但差异无统计学意义(P>0.05)。

四、RVO眼BCVA与OCTA各参数的相关性分析

Pearson相关性分析表明，RVO组logMAR视力与CMT、FAZ面积、PERIM均呈显著的正相关(r=0.49、0.44、0.44，均P<0.05)。

讨 论

RVO患者由于血流受阻引起血-视网膜屏障破坏、血管通透性增加，另外视网膜会发生缺血性改变导致血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)产生增加，两者均会引起黄斑水肿，是RVO患者最常见的眼部并发症。黄斑区是视觉最敏锐的区域，其中心凹厚度、视网膜血流密度及FAZ形态对于维护精细的视力至关重要。近年来，OCTA在视网膜血管性疾病中的应用越来越广泛，可分层观察视网膜及脉络膜血管，并自动量化血流密度及FAZ相关参数。升级后的RTVueOCTA采用全层去投影技术可去除SCP在DCP的伪影，使视网膜血管分层成像更清晰。

本研究表明，RVO组SCP与DCP的旁中心凹血流密度均显著下降，表明浅层及深层血管网均受损，该结论与既往研究基本一致。Wang等[4]采用OCTA检测48例单眼RVO患者视网膜各层血流，发现RVO眼与对侧健眼相比，SCP与DCP的血流密度均显著降低。李可嘉等[5]采用OCTA检测32例单眼BRVO患者黄斑区微血管结构，同样发现与对侧健眼比较，SCP与DCP的血流密度均降低，且DCP血流密度与BCVA呈正相关。但本研究结果显示SCP、DCP血流密度与BCVA均无相关性，考虑可能与样本量较少有关。

FAZ为视力最敏锐的中心区域，其形态、大小发生改变可对视力造成威胁。RVO出现缺血性改变时，视网膜毛细血管出血闭塞、无灌注区，波及黄斑区则会导致上述FAZ的改变。1995年Parodi等[6]采用眼底荧光素钠血管造影观察到BRVO眼的FAZ呈进行性、不规则扩大，并将FAZ扩大程度作为评价黄斑缺血程度及视力损害的指标。OCTA作为一种无创检查手段，可提供更多的参数描述FAZ，如形态、面积、周长、AI与FD300。Coscas等[7]通过OCTA观察25例BRVO患者视网膜各层血管，报道了黄斑区拱环的破坏、毛细血管异常、黄斑区囊样水肿及SCP、DCP无灌注区的检出率。Samara等[8]对17例单眼BRVO患者行OCTA检查，发现RVO眼较对侧健眼DCP的FAZ面积显著扩大。与既往研究一致，本研究结果显示，RVO组较正常对照组的FAZ面积、PERIM及AI均显著增大，定量表明了FAZ的形态与结构破坏。另外， FAZ面积、周长与logMAR视力呈显著的正相关性。Samara等[8]研究同样显示RVO眼中FAZ面积与logMAR视力呈显著的正相关性。上述表明RVO眼的视功能与黄斑区缺血有关，FAZ面积、周长可作为推测视力预后的指标。我们还发现CMT与logMAR视力呈显著的正相关性，与既往研究一致[9]。另外，本研究中RVO组FD300较正常对照组降低，但差异无统计学意义，考虑与病程较短、黄斑中心凹缺血程度较轻有关。

本研究仍存在许多不足：(1)由于图像质量对OCTA结果分析具有重要影响，本研究已排除了图像信号质量较差及不能良好固视的患眼，但是黄斑水肿会导致视网膜各层结构紊乱及信号衰减，对OCTA参数的准确性具有一定程度的干扰；(2)本研究仅仅分析了黄斑区3 mm×3 mm范围的微血管结构改变，未能观察到此区域以外的视网膜血管状态；(3)本研究为回顾性分析，且样本量较小，需要进一步的前瞻性研究并增加样本量以证实结果可靠性。

总之，本研究揭示了RVO眼的SCP及DCP血流密度均显著减少，且患眼视功能预后与FAZ面积及周长呈正相关性；证明了OCTA在定量分析RVO患者黄斑微血管结构改变中的作用，它可能会成为临床诊断及评估RVO预后的首选工具。