不同血糖水平孕妇的孕期保健和妊娠结局分析

章雪珍，钱碧霞，谢妙妙，周群英，周 静

(丽水市妇幼保健院 1.围产保健中心；2.产科，浙江 丽水 323000)

据统计，妊娠合并糖尿病的发病率为0.35%～1.00%，且呈现逐年增高的趋势，其中2型糖尿病在部分种族(包括华裔在内)中的患病率增高更为明显[1-2]。无论是妊娠期糖尿病，还是孕前糖尿病，对母婴结局均可产生负面影响。已有研究表明，孕前糖尿病的孕妇更容易出现早产、流产或其他合并症，且更容易出现新生儿先天发育异常、死产、产伤、巨大儿或围生期死亡等不良结局[3]。本文通过回顾性研究，比较正常糖耐量、妊娠期糖尿病和孕前糖尿病孕妇的人口统计学资料、孕期保健及妊娠结局，为指导孕妇妊娠前准备和妊娠期间保健，减少母婴不良结局，改善妊娠结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取 采用回顾性研究，收集本院2015年7月—2018年3月355例孕妇的临床资料，根据孕妇血糖水平的不同，分为A组(正常糖耐量)278例、B组(妊娠期糖尿病)54例、C组(孕前糖尿病)23例。纳入标准：于本院定期产检；单胎；妊娠期糖尿病[4]、孕前糖尿病[5]均符合临床诊断标准。排除未建立本院围生保健卡、未明确胎龄、中途转院或从外院转入及临床资料不全者。

1.2 孕期保健

1.2.1 产前教育 自产前检查开始即同时进行产前教育，包括：① 妊娠生理、分娩知识；②解释说明孕期母体的改变，做好心理调适；③孕期饮食、用药和卫生指导；④强调产前检查和孕检的重要性，教会自我监护的方法，积极预防并发症；⑤分娩前的准备、胎儿生长发育和母乳喂养知识。

1.2.2 孕期糖尿病的筛查 采用口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，在孕妇孕24～26周给予75 g葡萄糖口服，若孕妇伴有糖尿病高危因素，如年龄≥ 35岁、孕前体质量≥ 75 kg、孕前体质量指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m2、既往不良孕产史、糖尿病家族史等，则在首诊时行75 g OGTT检查，如果首次OGTT检查结果无异常，则在孕24～28周复查。

1.2.3 血糖异常者保健内容 明确诊断为妊娠期糖尿病或孕前糖尿病后，及时进行饮食控制，以每日30～35 kcal/kg的比例对热量进行计算，并根据孕妇自身饮食习惯，有针对性地制定个性化饮食控制方案和孕期运动方案，密切监测尿酮和血糖变化，尿酮维持在阴性状态，血糖控制目标参考我国《妊娠合并糖尿病诊治指南》[5]的建议(空腹血糖低于5.30 mmol/L，餐后2小时血糖低于6.70 mmol/L)。若孕妇血糖水平未能控制在上述目标范围内，则采取胰岛素治疗；若孕妇血糖水平控制良好，则继续维持相同的饮食控制计划和运动计划直至分娩结束。

1.3 资料收集 收集研究对象的一般资料，包括年龄、身高、糖尿病家族史、孕前BMI、OGTT时BMI及分娩前BMI，统计3组孕妇分娩孕周、产检次数、孕期增重及剖宫产、早产、围生期死亡、新生儿性别、身长、出生体质量、分娩巨大儿、新生儿低血糖、入住新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)、黄疸需蓝光治疗及新生儿窒息情况。

1.4 统计学方法 将数据录入SPSS 23.0统计软件，计量资料3组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 3组孕妇年龄、身高比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组孕前、OGTT时及分娩前BMI高于A组，C组孕前、OGTT时及分娩前BMI高于A、B组，C组受教育年限低于A、B组，B组伴有糖尿病家族史的比例高于A组，C组伴有糖尿病家族史的比例高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组孕妇一般资料比较Table 1 Comparison of demographic data of pregnant women among three groups

2.2 产检次数及孕期增重情况 B组孕期增重低于A组，C组产检次数及孕期增重均低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组孕妇产检次数及孕期增重情况比较Table 2 Comparisons of health care during pregnancy of pregnant women among three

2.3 妊娠结局 3组新生儿性别、新生儿窒息率的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组新生儿身长低于A、B组，B组新生儿出生体质量低于A、C组，B组新生儿低血糖、早产、入住NICU、巨大儿、黄疸需蓝光治疗及死亡的比例高于A组，C组剖宫产率高于A组，且C组新生儿低血糖、早产、入住PICU及黄疸需蓝光治疗的比例高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组孕妇妊娠结局的比较Table 3 Comparison of pregnancy outcomes among three groups

3 讨论

肥胖可增加孕妇妊娠期并发症的发生率，如围生期血糖控制不佳的孕妇容易出现早产或死产，从而使远期不良结局的风险性升高[6]。本研究发现，3组孕妇孕前、OGTT时及分娩前BMI差异显著，孕前糖尿病孕妇最高，妊娠期糖尿病孕妇次之。目前，有关肥胖引起不良妊娠结局的具体原因仍未完全明确，但有研究认为，脂肪组织具有调节血糖平衡的重要作用，若脂肪组织过多则会使得脂肪素失调，使得围生期胰岛素抵抗增加[7]，诱导大量胰岛素应激合成，可进一步导致糖耐量减少；而孕期合并的雌激素、孕酮异常亦可对抗胰岛素，使机体对胰岛素的敏感性下降，最终导致糖尿病的发生[8]。有研究认为，肥胖或超重的育龄女性妊娠期糖尿病的发生可能与脂肪细胞因子、胰岛素抵抗、慢性炎症及脂代谢异常等因素密切相关，但具体机制仍未完全明确[9]。

预防与孕前高血糖密切相关的母婴不良结局和新生儿出生缺陷，并对孕妇血糖进行科学管理和控制，是将高危孕妇不良妊娠结局降至最低的主要方法。基于此，多项指南建议应对孕前糖尿病孕妇计划妊娠进行科学指导，维持其血糖在正常水平。但据报道，全球范围内约50%的患者未能在孕前确诊糖尿病，50%的糖尿病患者属于非计划妊娠[10]。另有研究报道，孕前糖尿病患者接受孕前避孕措施、妊娠时机、血糖控制、血压控制、并发症的筛查和控制等孕前干预方案后可有效改善母婴不良结局[11]。此外，有研究显示，仅35%的孕前糖尿病患者接受孕前保健，而约有25%的患者缺乏对血糖合理控制和管理的认知水平[12]。本研究结果显示，C组受教育年限低于A、B组，伴有糖尿病家族史的比例高于A、B组，产检次数及孕期增重低于A、B组。可能由于孕前糖尿病患者缺乏相关妊娠方面的知识，患者或伴有糖尿病家族史，是患妊娠期糖尿病的高风险人群，孕前就可能出现糖尿病，使得此类患者母婴不良结局的发生率升高。

既往小样本研究表明，孕前糖尿病与妊娠期糖尿病患者胎儿、新生儿并发症的发生率相当[13]。而有大样本研究表明，孕前糖尿病患者早产、围生期并发症、入住NICU、新生儿低血糖等发生率显著升高[14]。此外，有研究显示，孕前糖尿病患者发生早产的风险性明显升高，且NICU入住率高于40%[15]。本研究中，C组新生儿身长低于A、B组，B组新生儿出生体质量低于A、C组，B组新生儿低血糖、早产、入住NICU、巨大儿、黄疸需蓝光治疗及死亡的比例高于A组，C组剖宫产率高于A组，且C组新生儿低血糖、早产、入住NICU及黄疸需蓝光治疗的比例高于A、B组，结果表明：伴有妊娠期糖尿病或孕前糖尿病的孕妇新生儿低血糖、早产、NICU入住率及黄疸需蓝光治疗的比例明显高于正常糖耐量的孕妇，且孕前糖尿病患者发生围生期不良结局的风险性更高。

综上所述，不同血糖情况的孕妇孕期保健和妊娠结局存在明显差异，伴有妊娠期糖尿病或孕前糖尿病的孕妇对母婴结局的不良影响明显高于正常糖耐量者，且孕前糖尿病者母婴的负面影响更重，因此临床中应更加注重孕前保健和孕前糖尿病早期筛查的重要性和必要性。