体外循环微小化对低体重先天性心脏病患儿围术期输血量及预后的影响

李东成，杨少丽，许婷婷，秦妍，刘子罡

深圳市宝安区妇幼保健院心胸外科，广东深圳 518000

先天性心脏病属于先天畸形疾病中较为常见的一类，可占先天畸形的28%左右，尤其在低体重患儿中具有较高的发病率，其主要是指患儿处于胚胎期间，心脏及周围大血管产生障碍或发育不全，导致其解剖结构异常或出生后自动关闭通道未能闭合的现象[1-2]。近年来，伴随麻醉技术、体外循环及术后监护的水平不断进步，诸多低体重儿或新生儿实施先天性心脏病手术，而对其输入异体血可引发不同程度的并发症及不良反应。成人及儿童的体外循环预充量已基本达到无血预充，但针对患有先天性心脏病患儿，尤其是低体重婴儿及新生儿的机体内血容量与传统体外循环系统预充量未能准确匹配，往往需给予其定量红细胞，以确保其体外循环期间红细胞比容的安全性，进而确保足够的氧输送能力[3-4]。鉴于此，该研究于2018年11月—2019年3月选取该院收治的128例低体重先天性心脏病患儿为研究对象，旨在探讨低体重先天性心脏病患儿实施微小化体外循环系统，分析对其围术期输血量及预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经该院医学伦理委员会批准。按照随机数表法将该院收治的128例低体重先天性心脏病患儿分为对照组（64例）和观察组（64例）。对照组中，男37例，女27例；年龄1～12个月，平均（4.46±0.66）个月；体重2.30～9.50 kg，平均（4.85±1.05）kg；手术方式：大动脉调转术3例，主动脉缩窄矫治术+室间隔缺损修补术4例，法洛四联症矫治术8例，室间隔缺损修补术40例，肺动脉狭窄矫治术+室间隔缺损修补术6例，部分房室通道及左冠状动脉异位起源于肺动脉修补术3例。对照组中，男39例，女25例；年龄2～14个月，平均（4.69±0.85）个月；体重2.30～9.60 kg，平均（4.90±1.24）kg；手术种类：大动脉调转术5例，主动脉缩窄矫治术+室间隔缺损修补术7例，法洛四联症矫治术6例，室间隔缺损修补术35例，肺动脉狭窄矫治术+室间隔缺损修补术7例，部分房室通道及左冠状动脉异位起源于肺动脉修补术4例。两组患儿上述基础资料（性别、年龄、手术类型）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 可对比。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①均符合《实用新生儿学》[5]中对先天性心脏病的诊断标准；②体重均低于10 kg；③均在接受体外循环下行先天性手术；④患儿家属均已知情且签署同意书。排除标准：①伴有其他器官疾病者；②手术禁忌证。

1.3 方法

①对照组患儿实施常规体外循环系统，其中预充液包含：乳酸钠林格注射液，PRBC（浓缩红细胞）1 U，其中部分可使用50 mL含有20%人血白蛋白或者FFP（新鲜冰冻血浆）。另选用肝素钠（国药准字H5002 0204）15 mg，呋塞米注射液（国药准字H32021067，规格2 mL∶20 mg）1 mg/kg，5%碳酸氢钠注射液（国药准字H32022138）作为预充药物；转流复温期间需给予患儿PRBC 1 U，另在体外循环后，给予其静脉及动脉改良超滤。②观察组患儿实施微小化体外循环系统，预充液包含：乳酸钠林格注射液，另外需结合患儿体重、术前Hb（血红蛋白浓度）、心肌保护液量及预充量估算体外循环稀释后，其Hb低于70 g/L时，可给予其预充PRBC 0.5～1 U，针对体重低于5 kg患儿，给予其20 mL的20%人血白蛋白。预充药物肝素钠（国药准字H50020204）5～10 mg，另在术前给予患儿呋塞米注射液（国药准字H32021067，规格2 mL∶20 mg）1 mg/kg；若患儿Hb在转流复温期间低于70 g/L时，可输入PRBC；另体外循环期间未使用超滤器49例，使用传统超滤15例，并在超滤结束后，将其超滤器内血液返还至储血罐中。两组患者均采用改良St.Thomas晶体或HTK停搏液进行心肌保护。体外循环过程中密切观察其各项生命指标变化情况。

1.4 观察指标

观察并记录两组患儿术前、预充、CPB中、关胸时及术后输血量及输血例数，分别记录两组患儿术后24 h胸液量、机械通气时间、住院时间及ICU停留时间。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期输血量比较

术前，对照组未输血，观察组术前输入 （0.12±0.45）U红细胞两组患儿关胸时及术后的输血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患儿于预充、CPB中输血量及总计输血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患儿围术期输血量对比[（±s）,U]

表1 两组患儿围术期输血量对比[（±s）,U]

组别红细胞量预充 CPB中 关胸时 术后 总计对照组观察组t值P值1.03±0.12 0.12±0.30 22.531＜0.001 0.92±0.33 0.33±0.45 8.458＜0.001 0.25±0.81 0.19±0.51 0.502 0.617 1.14±1.40 0.89±0.90 1.202 0.232 3.22±1.56 1.68±1.30 6.067＜0.001

2.2 两组围术期红细胞输血率比较

观察组患儿围术期总输血率（79.69%）较对照组患儿（100.00%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患儿围术期输血率对比[n(%)]

2.3 两且院内预后比较

观察组患儿机械通气时间、住院时间及ICU停留时间均较对照组患儿低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿院内相关预后对比（±s）

表3 两组患儿院内相关预后对比（±s）

组别 术后24 h胸液量（mL） 机械通气时间（h） ICU停留时间（h） 住院时间（d）对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值76.25±37.44 72.32±35.45 0.609 0.543 90.37±141.77 46.39±66.68 2.246 0.026 279.36±263.31 171.83±163.36 2.776 0.006 14.09±10.72 10.42±7.21 2.273 0.024

3 讨论

由于先天性心脏病手术患儿具有低龄化特点，而临床常规应用的体外循环系统的预充量较大，已无法避免血制品的使用，在进行输血时可引发诸多不良影响，同时在体外循环中给予患儿输血易可增加术后并发症的发生风险[6-7]。微小化是推进体外循环进行的重要表现，尤其针对低体重患儿。目前，临床在缩短体外循环管道及结合改良超滤等方面均取得满意效果，而微小化体外循环系统属于一项综合改良措施，不仅对管道进行优化，且对相关设备使用及管理理念均起到优化作用[8]。

该研究结果显示，观察组患者预充、CPB中输血量及总计输血量均低于对照组，总输血率较对照组低，且术后机械通气时间、住院时间及ICU停留时间均较对照组患儿低（P＜0.05）。与邹丽华等[9]研究结果相似，体外循环微小化将预充量减少，有效缓解了低体重患儿血液稀释的矛盾，且减少血液浓缩器的使用能够降低体外循环非生物表面，对患儿术后有积极影响。由此可证实，针对低体重先天性患儿实施微小化体外循环系统，可减少围术期输血量，降低输血量，且缩短其康复时间，进而提高其预后。分析其原因在于改良后超滤技术虽得到临床广泛应用，但其使用期间将预充量额外增加至60～80 mL。同时有学者指出，排除使用超滤其可将预充量降低至95 mL，与用血措施相结合，可针对体重为1.7 kg低体重儿在心脏手术期间，实施无输血操作。该研究观察组患儿中有49例在体外循环期间未使用超滤，为弥补未使用超滤的功能损失，该研究通过利用降低循环系统的用量，对部分患儿体外循环前且容量充足情况下，使用自体血逆行预充技术，在术前提前给予其呋塞米注射液1 mg/kg，以提高患儿转流期间的尿量；其次，未安装改良超滤，可一定程度上减少体外循环系统的预充量，极大程度降低体外循环系统过程中PRBC的使用率[10]。此外，在减少预充量的基础下，进行体外循环期间可更好地维持患儿动脉血压，有助于其肾脏滤过。对体外循环中仍需使用超滤患儿，在超滤结束后，将其超滤器内血液返还至储血罐中，使血液回流到循环中。即使是小型动脉滤器，加上相关管道，预充量对于低体重患儿而言，体外循环库血使用也会造成显著影响。另外，关于动脉滤器是否常规使用临床仍存在较大争议；相关研究报道指出，膜式氧合器虽能够将多数微栓去除，但动脉滤器仍无法完全过滤微栓。该研究中观察组未采用动脉滤器，虽具有风险性，但并未发生微栓引起并发症的临床证据；内置动脉滤器的膜式氧合器能够减少预充量的前提消除一定程度的潜在风险[11-12]。故微小化体外循环系统可减少预充量，一定程度上改善低体重患儿血液稀释的矛盾，同时所使用的单纯晶体液进行预充，未出现组织水肿现象，故可认为减少围术期输血量的同时，可有效缩短患儿身体康复时间，改善其预后，

综上所述，针对低体重先天性心脏病患儿实施微小化体外循环系统，可缩短其机械通气时间、住院时间及ICU停留时间，减少围术期输血量，提高院内预后。