不同入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血患者的效果比较

唐应时

博爱县人民医院神经外科，河南 博爱 454450

随人们生活压力增大、生活节奏加快，高血压脑出血发病呈逐年递增趋势［1-2］。高血压脑出血好发于基底节部位，患者临床多表现为呕吐、恶心，且多伴有昏迷、嗜睡等症状，严重影响患者身体健康［3］。小骨窗开颅术为临床针对基底节区后部高血压脑出血患者常用治疗术式，以颞叶皮质入路和侧裂下Rolandic点-岛叶入路最为常见，均能有效清除血肿，缓解病情，但不同入路方式效果不一。基于此，本研究回顾性收集博爱县人民医院78例基底节区后部高血压脑出血患者，旨在从预后效果、并发症等方面对比两种不同入路小骨窗开颅术应用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集博爱县人民医院78例基底节区后部高血压脑出血患者（2018年1月—2020年6月）为研究对象，按手术入路方式不同将研究对象分成A组（n=39）、B组（n=39）。其中A组女16例，男23例，年龄45～71岁，平均年龄（58.09±4.18）岁，出血部位：右侧基底节区后部出血22例，左侧基底节区后部出血17例；B组女14例，男25例，年龄46～72岁，平均年龄（59.24±4.05）岁，出血部位：右侧基底节区后部出血24例，左侧基底节区后部出血15例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经头颅CT、磁共振扫描等检查确诊为基底节区后部高血压脑出血；（2）临床资料完整；（3）发病至手术开始时间＜6 h；（4）发病部位均为单侧。

排除标准：（1）呼吸衰竭者；（2）脑动静脉畸形者；（3）脑动脉瘤；（4）合并肝、心、肾、肺功能障碍者；（5）精神疾病史者；（6）不符合手术及麻醉指征者；（7）凝血功能障碍者；（8）恶性肿瘤者；（9）术前瞳孔散大者；（10）生命体征紊乱者。

1.3 方法

两组均行小骨窗开颅术。A组经侧裂下Rolandic点-岛叶入路治疗，体表定位外侧裂、侧裂前点及下Rolandic点，由颞部耳前斜朝后上方作6～8 cm直切口，开颅并剪开硬脑膜，充分显露外侧裂，解剖，直至下Rolandic点，充分暴露岛叶中后方位置，电凝无血管区岛叶，切开1 cm，进至血肿腔，清除血肿（显微镜下）；采用生理盐水冲洗血肿腔，确认微小出血部位，彻底止血，确认有无活动性出血后，若有活动性出血，则电凝止血，若无活动性出血，则以明胶海绵覆盖创腔；缝合硬脑膜，依照颅内压情况选择是否复位骨瓣，关颅。两组术后均予以抗感染等药，同时对血压进行控制，并予以常规药物降低颅内压、减轻脑水肿，嘱患者定期复查头颅CT等。B组经颞叶皮质入路治疗，依照术前CT检查结果，确定血肿和切口位置，取4 cm切口，以铣刀铣出2～3 cm直径小骨窗，将硬膜十字形切开，于颞上回皮质位行微创穿刺术，抽出血肿，减压，沿穿刺方向造瘘口（0.5 cm×1.0 cm），深处造瘘（显微镜下），暴露血肿腔，并清除血肿，采用生理盐水冲洗血肿腔，常规留置引流管，关颅。

1.4 观察指标

（1）两组术后3个月预后效果。以格拉斯哥预后评分评估，死亡（1分）；差（2分）：偶有睁眼、长期昏迷、植物生存状态；中（3分）：无法独立生存，重度残疾；良（4分）：日常生活能勉强自理，中度残疾；优（5分）：遗留轻度后遗症，但不影响正常社交及工作。（2）两组围术期指标，包括术中出血量、引流管放置时间、手术时间、血肿清除率。（3）两组术前、术后1个月、术后3个月神经功能改善情况，以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估，共42分，分值越低，神经功能受损越轻。（4）两组并发症发生率，包括颅内感染、再出血、癫痫等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 预后效果

A组预后效果较B组优（P＜0.05），见表1。

表1 两组预后效果对比 例（%）

2.2 围术期指标

A组血肿清除率较B组高（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标对比（±s）

表2 两组围术期指标对比（±s）

组别A组（n=39）B组（n=39）tP血肿清除率（%）91.82±0.77 82.73±2.62 20.788＜0.001手术时间（h）3.02±0.21 3.11±0.23 1.805 0.075引流管放置时间（h）55.81±6.62 57.37±6.51 1.049 0.297术中出血量（m l）297.08±25.27 306.19±27.48 1.524 0.132

2.3 NIHSS评分

A组术后1个月、术后3个月NIHSS评分较B组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组NIHSS评分对比（±s） 分

表3 两组NIHSS评分对比（±s） 分

组别A组（n=39）B组（n=39）tP术前27.78±1.72 27.21±1.65 1.451 0.151术后1个月13.82±1.25 15.60±1.33 5.934＜0.001术后3个月9.74±0.31 10.73±0.85 6.792＜0.001

2.4 并发症发生率

A组并发症总发生率较B组低（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率对比 例（%）

3 讨论

基底节区高血压脑出血为临床常见病症之一，多由豆纹动脉管壁中弹力纤维断裂所致，致残、致死率相对较高，且治愈后患者多会留有后遗症，严重危及患者生命安全［4-5］。因此，临床应积极寻找有效治疗方案，以降低后遗症发生风险，使患者获得最佳生存机会。

经颞叶皮质入路和经侧裂下Rolandic点-岛叶入路为小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血患者常用入路方式。其中前者是通过皮层造瘘进至血肿腔，可有效清除血肿，迅速缓解高颅压状态，效果显著，但由于血肿责任血管多位于血肿腔深处，易对正常脑组织产生一定损伤，且术中需作2～3 cm切口于脑皮质处，易加重脑神经功能损伤，预后效果不尽理想。与经颞叶皮质入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血患者相比，经侧裂下Rolandic点-岛叶入路小骨窗开颅术具有以下几点优势：（1）Rolandic点分离外侧裂，可依照血肿具体情况朝后方或前方分离，便于调整岛叶切开方向，手术操作空间更大，利于血肿清除。本研究数据显示，A组血肿清除率较B组高，由此可见，与经颞叶皮质入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血患者相比，经侧裂下Rolandic点-岛叶入路治疗血肿清除率更高。（2）下Rolandic点为中央沟下端外侧裂投影，和前下方侧列电相距2.5cm左右，由此解剖外侧裂，可避开脑重要功能区，对脑组织损伤较小，更利于降低术后并发症发生风险，改善神经功能及预后效果。本研究数据中，A组并发症总发生率2.56%较B组22.86%低，预后效果较B组优，术后1个月、3个月NIHSS评分较B组低，由此表明，经侧裂下Rolandic点-岛叶入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血患者于降低并发症发生风险，改善神经功能及预后效果方面更具优势。但行经侧裂下Rolandic点-岛叶入路小骨窗开颅术时仍需注意以下几点：（1）由于小骨窗开颅受血肿挤压因素影响，脑组织易从骨窗膨出，建议先挑开侧裂前点蛛网膜，将脑脊液释放，待脑组织稍塌陷后再行解剖，若Rolandic点位置难以解剖时，建议以水分离技术将侧裂撑开。（2）分离侧裂时，建议填少量明胶海绵，以保持蛛网膜张力，以便于侧裂进一步分离。

综上所述，与经颞叶皮质入路小骨窗开颅术治疗基底节区后部高血压脑出血患者相比，经侧裂下Rolandic点-岛叶入路治疗于减少并发症发生、清除血肿、改善神经功能及预后效果方面更具优势，值得临床推广。