椎间孔镜可视环锯治疗老年腰椎间盘突出症

杨 扬，孔 鹏，魏传付，汲长蛟，何建刚，高 成，张建新*

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014；3.英吉沙县人民医院，新疆英吉沙844500）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是引起老年人腰腿痛的常见原因，若采取常规手术治疗，老年患者往往面临诸多手术高危因素［1，2］。随着脊柱内镜技术的发展，经皮椎间孔镜间盘切除术（percutaneousendoscopic transforaminaldiscectomy,PETD）治疗LDH的疗效和安全性得到广泛认可［3］，成为许多老年患者的手术选择［2，4］。BEIS （broad,easy,and immediate surgery）技术是临床常用的PETD技术之一［5］，由 Hoogland［6］发明的 TESSYS 技术改良而来，具有手术创伤小、恢复快、疗效肯定及易于学习等优点［5，7］，但老年LDH患者入路处椎间孔常因上关节突增生肥大而狭窄明显，成为阻碍镜下工作通道建立的主要骨性结构［8］，应用骨钻需要在透视引导下逐级成形关节突、扩大椎间孔，效率较低且对神经、硬膜囊损伤概率大，具有陡峭的学习曲线［7，9］。而可视环锯无需靶向穿刺、在内镜直视下对关节突成形，可显著减少通道建立时间及透视次数。本研究回顾性分析了2017年8月—2019年10月本院87例行PETD治疗的老年LDH患者的临床资料，其中42例应用可视环锯，45例应用骨钻，比较两者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）单节段腰椎间盘突出症，经保守治疗症状无明显改善；（3）单侧突出，术前经影像学检查确认伴患侧椎间孔狭窄（以关节突增生骨赘为主）。

排除标准：（1）腰椎不稳及其他腰椎疾病；（2）病变节段曾行手术治疗；（3）各种类型的中央型椎管狭窄；（4）多节段或双侧突出，责任节段不明确。

1.2 一般资料

采用回顾性研究，2017年8月—2019年10月共纳入符合上述标准的患者87例。根据术中关节突成形方式不同分为两组，其中应用可视环锯42例（环锯组），应用骨钻45例（骨钻组）。两组患者术前一般资料比较见表1。两组患者年龄、性别、病程及手术治疗节段等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

分析术前影像资料（图1a～1d）。患者术中取标准侧卧位，C形臂X线机透视选择适当体表穿刺点，常规消毒、铺巾后，0.8%盐酸利多卡因局部浸润麻醉。

环锯组：透视引导下将穿刺针穿刺至上关节突外侧，沿穿刺针放入导丝引导软组织套筒逐级扩张，再更换半齿半口的成形通道，敲击有齿部分锚定于上关节突骨面上。再沿成形通道置入7.5 mm环锯（图1e）及内镜，镜下射频显露上关节突尖部，使用环锯在内镜直视下对上关节突尖部成形。

骨钻组：透视引导下将穿刺针穿刺至上关节突尖部后，更换导丝引导扩张软组织。再沿导丝置入TOM针，按BEIS技术要求将TOM针调整至透视侧位位于上关节突尖部与椎体后上角的连线，透视正位达到中央椎管［5］。再依次更换4 mm、6 mm、8 mm钝头骨钻在透视引导下逐级磨削上关节突外缘及腹侧缘进行成形。

最后置入工作通道，透视见位置良好后，镜下操作摘除突出的椎间盘髓核组织，沿神经根周围减压，确认神经根减压充分后，射频仔细止血及行纤维环成形术，缝合皮肤切口，手术结束。术后均予营养神经、消肿药物等对症处理，术后3 d可佩戴腰围下地。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）以及改良MacNab评分标准进行临床疗效评价。复查CT三维重建，观察椎间盘、椎间孔处减压扩大情况。上关节突骨去除量：Mimics 17.0软件导入手术前后CT薄层资料，重建同一上关节突的三维模型，计算两模型体积的差值。术后复查腰椎过伸-过屈侧位X线片，Dupuis法评估手术节段水平位移和角位移［10］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件统计数据。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，未发生神经根、硬膜囊损伤及感染等严重并发症；环锯组有1例术中出血较多，予镜下射频消融止血、填塞可吸收止血明胶海绵效果不佳，留置引流管并于24 h后拔除，术后及随访未发生无明显不适。两组围手术期资料见表2。环锯组在透视次数、通道建立时间均明显少于骨钻组，环锯组上关节突骨去除量、出血量明显多于骨钻组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组切口长度、镜下操作时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者切口均I期愈合，无症状性血栓等并发症。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_18_204_1228_599_1344.pngimages/BZ_18_599_1228_1197_1344.pngimages/BZ_18_204_1410_1197_1476.pngimages/BZ_18_204_1543_1197_1609.pngimages/BZ_18_204_1675_599_1742.png切口长度（cm）通道建立时间（min）上关节突骨去除量（cm3）住院时间（d）images/BZ_18_599_1675_816_1742.png1.10±0.12 12.60±1.99 0.60±0.05 5.45±0.74images/BZ_18_816_1675_1048_1742.png1.15±0.11 28.00±5.38 0.41±0.03 5.27±0.86images/BZ_18_1048_1675_1197_1742.png0.707＜0.001＜0.001 0.516

2.2 随访结果

患者出院后随访12～26个月，平均（15.36±3.17）个月。在随访过程中，两组各有2例手术节段椎间盘突出复发，除环锯组1例再行PETD翻修后症状改善外，余3例均经理疗、口服非甾体抗炎药等保守治疗症状得到缓解。

两组随访资料见表3，随时间推移，两组患者的腿痛和腰痛VAS评分及ODI评分均显著降低（P＜0.05）。相应时间点，两组间腿痛和腰痛VAS评分，及ODI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标环锯组（n=42）骨钻组（n=45）P值images/BZ_18_1288_792_2276_859.pngimages/BZ_18_1288_925_2276_991.pngimages/BZ_18_1288_1058_2276_1124.png2.26±0.63 1.67±0.79 2.40±0.62 1.87±0.81 0.304 0.248images/BZ_18_1288_1190_2276_1257.pngimages/BZ_18_1288_1323_2276_1389.pngimages/BZ_18_1288_1456_2276_1522.png1.90±0.96 1.12±0.83 1.96±0.90 0.98±0.75 0.800 0.408images/BZ_18_1288_1588_2276_1655.pngimages/BZ_18_1288_1721_2276_1787.png腿痛VAS评分（分）术后3个月末次随访腰痛VAS评分（分）术后3个月末次随访ODI评分（%）术后3个月末次随访images/BZ_18_1288_1854_1875_1920.png21.22±3.72 13.82±2.48images/BZ_18_1875_1854_2109_1920.png20.86±3.70 13.88±2.06 0.649 0.891images/BZ_18_2109_1854_2276_1920.png

末次随访时，环锯组42例中，21例完全无痛，21例活动时轻度疼痛；31例行走正常，无跛行，10例轻度跛行，1例明显跛行；19例弯腰活动正常，23例弯腰活动轻度受限；20例恢复全部运动和劳动能力，22例恢复部分运动和劳动能力。骨钻组45例中，19例完全无痛，26例活动时轻度疼痛；32例行走正常，无跛行，13例轻度跛行；24例弯腰活动正常，21例弯腰活动轻度受限；23例恢复全部运动和劳动能力，22例恢复部分运动和劳动能力。

依据MacNab疗效标准评定临床结果，环锯组优20例、良17例、可5例、差1例，优良率88.10%；骨钻组优21例、良19例、可5例、差0例，优良率88.89%，两组优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影像评估

两组影像学测量结果见表4。与术前相比，术后两组患者椎间孔面积均显著增加（P＜0.05）；术前两组间椎间孔面积的差异无统计学意义（P＜0.05），但术后环锯组椎间孔面积显著大于骨钻组（P＜0.05）。动力位片测量显示，两组患者不同时间点手术节段水平位移和角位移均无显著改变（P＞0.05）；相应时间点，两组间水平位移与角位移的差异均无统计学意义（P＞0.05）。环锯组典型术后影像见图1。

图1 患者，男，77岁，腰痛伴左下肢疼痛麻木3年，加重1个月，于局麻+监护下行PETD治疗，应用可视环锯关节突成形术 1a,1b:术前腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，左侧椎间孔狭窄明显，L5左侧神经根受压 1c,1d:术前腰椎CT示L4/5左侧椎间盘突出、L5左侧上关节突增生内聚，左侧神经根管、椎间孔骨性狭窄明显 1e:术中所应用的直径7.5 mm环锯 1f:术中镜下摘除的突出髓核组织及切除的部分上关节突 1g,1h:术后复查CT示L5左侧上关节突部分去除，L4/5左侧椎间孔、神经根管扩大充分

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

环锯组（n=42）骨钻组（n=45）P值images/BZ_20_204_512_1201_578.png＜0.001images/BZ_20_204_645_1201_711.png130.45±8.53images/BZ_20_776_777_1039_844.png115.00±10.10images/BZ_20_204_777_776_844.pngimages/BZ_20_1039_777_1201_844.pngimages/BZ_20_204_910_1201_976.png1.83±0.37 0.618 1.85±0.45 0.873images/BZ_20_204_1043_776_1109.png0.862images/BZ_20_776_1043_1201_1109.pngimages/BZ_20_204_1175_1201_1242.png指标椎间孔面积（mm2）术后水平位移（mm）术后3个月P值术前术后12个月images/BZ_20_204_1308_776_1374.png5.13±1.12 5.45±1.11images/BZ_20_776_1308_1039_1374.png5.21±1.28 5.42±1.57 0.767 0.916images/BZ_20_1039_1308_1201_1374.png

3 讨 论

环锯与骨钻是经椎间孔入路的BEIS技术两种主要的关节突成形方式，其中可视环锯目前报道临床应用较多，广泛用于腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症等减压［9，11～13］。PETD 应用可视环锯除了具有创伤小，恢复快，安全等微创手术特点［5，7］，治疗老年LDH还有以下特点：（1）老年人对劳动、运动能力要求不高，因此对无腰椎不稳的老年患者采用单纯手术减压、减轻腰腿痛症状更为合理［2，4］；（2）与骨钻靶向穿刺关节突尖部不同，可视环锯仅穿刺至上关节突外侧即可，再于镜下射频显露上关节突尖部，直视下对上关节突尖部成形，并且由于老年患者关节突增生明显，需切除骨量较大，使用直径7.5 mm可视环锯相比骨钻逐级磨削有更高切除效率，从而可显著缩短通道建立时间及透视次数［1，12］，并且对神经干扰少［14］，进一步提升了老年患者手术耐受程度及安全性；（3）关节突成形方式不同是引起出血量差异的主要原因，环锯组出血量较多考虑为关节突切除量多，松质骨渗血面积大，同时骨钻对骨面磨削挤压也有一定减少渗血的作用［9］，若术中出血较多可根据情况予留置引流管处理；但同时也要注意：（1）环锯旋转成形位置应靠近关节突尖部，若成形位置不当可引起头端部分离断，难以取出；（2）环锯成形过程中，镜下观察到骨块随环锯一起转动并伴有“落空”手感时，应停止继续深入环锯，防止损伤神经根及硬膜囊［12］；（3）老年患者椎间孔狭窄明显，若环锯一次成形不足，可再次成形；（4）老年患者骨质疏松及骨质增生同时存在，旋转成形过程中注意“手感差异”，术者需具备一定脊柱内镜基础；（5）老年患者存在腰腿痛病因多、病史长以及退变节段多等问题，术前需仔细评估手术节段［1］，严格把握手术适应证。

切除部分上关节突是否会导致腰椎医源性不稳已成为讨论热点。Osman等［15］首先研究认为切除尸体上关节突前1/3可使椎间孔的面积增加45.5%，且不引起脊柱稳定性变化。笔者认为单侧手术入路与使用软组织套筒保护了腰背肌的稳定作用，其次只对关节突尖部及增生骨赘进行控制性、选择性切除，因此理论上不会引起腰椎不稳。目前对上关节突控制切除体量研究观点不同，从 1/4、1/3 到 1/2 均有报道［11，16，17］，本研究中利用Mimics计量的最大关节突切除量约为1/2，与此相似的临床研究目前尚无标准可参考［9，18］。最近有限元分析认为本研究的环锯成形方式会增加该节段后伸、侧屈、旋转状态下活动度［19］，但依据目前腰椎不稳的诊断方法［10］，不能准确反映腰椎侧屈、旋转的稳定程度，对此还需后续进一步研究。

综上所述，PETD可视环锯治疗老年LDH可获得满意的早中期临床效果，具有操作简单、建立通道时间短及透视次数少等优点，对关节突增生引起的椎间孔狭窄骨赘的处理有独特优势，且与骨钻疗效相近，但尚需更多临床与对腰椎稳定性的研究。